Клинический случай протезирования пациента с синдромом вынужденного положения нижней челюсти

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Синдром вынужденного положения нижней челюсти, способ диагностики которого запатентован Р.А. Фадеевым, В.В. Паршиным, Н.В. Прозоровой и К.А. Овсянниковым в 2020 г., — это совокупность симптомов, связанных с неправильным (вынужденным) положением нижней челюсти. На 1-м этапе лечения пациентов определяют комфортное положение нижней челюсти и выполняют его стабилизацию с помощью каппы, разобщающей зубные ряды [1, 2]. Критерий завершения данного этапа лечения — отсутствие или значительное снижение клинической симптоматики со стороны височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц, объективная нормализация мышечного тонуса с выравниванием симметрии, нормализация положения головок нижней челюсти в суставных впадинах [3, 4]. На 2-м этапе лечения создаются плотные окклюзионные контакты с помощью несъемных ортопедических конструкций или ортодонтическим методом [5–7].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент Б., 57 лет, обратился с жалобами на нарушение жевания из-за отсутствия зубов и на неудобное положение нижней челюсти. Из анамнеза: 9 лет назад пациенту на верхней и нижней челюстях были установлены дентальные имплантаты «Nobel» (Nobel Biocare, Швейцария), которые со временем дезинтегрировались (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Лицо пациента до начала стоматологического лечения

Fig. 1. Patient’s face before dental treatment

 

Рис. 2. Зубные ряды пациента в вынужденном положении нижней челюсти

Fig. 2. Patient’s teeth with a forced position of the mandible

 

До начала стоматологического лечения выполнена компьютерная томография (КТ) зубов верхней и нижней челюсти (рис. 3).

 

Рис. 3. Компьютерная томограмма зубов верхней и нижней челюстей до начала стоматологического лечения

Fig. 3. Computed tomography scan of the maxillary and mandibular teeth before dental treatment

 

На основании данных клинического и инструментального обследования поставлен диагноз: синдром вынужденного положения нижней челюсти, парафункция жевательных мышц, мезиальное соотношение зубных рядов, нижняя прогнатия, обратное резцовое перекрытие, тесное положение зубов на нижней челюсти, частичная потеря зубов, хронический генерализованный пародонтит II степени тяжести в стадии ремиссии.

Пациент отказался от коррекции мезиального соотношения зубных рядов за счет проведения нижнечелюстной остеотомии. С пациентом был согласован план стоматологического лечения, который состоял из лечения с использованием стабилизирующей каппы с последующим временным и постоянным протезированием.

Изготовлена стабилизирующая каппа на нижнюю челюсть после чрескожной электронейростимуляции (ТЭНС-терапии) (рис. 4). Пациент использовал каппу-протез в течение 6 мес. с режимом ношения 24 ч в сутки (рис. 5).

 

Рис. 4. Стабилизирующая каппа

Fig. 4. Immobilizing splint

 

Рис. 5. Зубные ряды пациента с каппой

Fig. 5. Patient’s teeth with the immobilizing splint

 

После 6 мес. лечения пациенту провели оценку положения головок нижней челюсти с каппой по данным КТ (рис. 6, 7).

 

Рис. 6. Правый височно-нижнечелюстной сустав после лечения с каппой

Fig. 6. Right temporomandibular joint after using the splint

 

Рис. 7. Левый височно-нижнечелюстной сустав после лечения с каппой

Fig. 7. Left temporomandibular joint after using the splint

 

На этапе лечения пациента со стабилизирующей каппой выполнены костная пластика и установка дентальных имплантатов (рис. 8).

 

Рис. 8. Компьютерная томограмма зубов верхней и нижней челюсти после проведения костной пластики и установки дентальных имплантатов

Fig. 8. Computed tomography scan of the maxillary and mandibular teeth after bone grafting and dental implant placement

 

Проведено восковое моделирование в соотношении зубных рядов, полученном после лечения на каппе (рис. 9).

 

Рис. 9. Восковое моделирование в полученном соотношении зубных рядов

Fig. 9. Wax model of the resulting occlusion

 

Произведено препарирование зубов под искусственные коронки (рис. 10).

 

Рис. 10. Зубы, обработанные под искусственные коронки

Fig. 10. Teeth prepared for crowning

 

Смоделированы (рис. 11), изготовлены и установлены провизорные коронки из полиметилметакрилата (PMMA) (рис. 12).

 

Рис. 11. Модель провизорных коронок из полиметилметакрилата

Fig. 11. Polymethyl methacrylate temporary crown model

 

Рис. 12. Зафиксированы провизорные коронки из полиметилметакрилата в полости рта пациента

Fig. 12. Polymethyl methacrylate temporary crown placement

 

Для получения рабочих моделей челюстей зубным техником изготовлены индивидуальные ложки. Для предотвращения смещения трансферов имплантатов во время снятия оттисков изготовлены трансфер-чеки (рис. 13).

 

Рис. 13. Индивидуальные ложки и трансфер-чеки имплантатов на гипсовых моделях

Fig. 13. Custom trays and transfers for implants in cast models

 

Пациенту проведена ретракция десны, использована методика двойных нитей. Трансфер-чеки соединены композитным материалом (рис. 14).

 

Рис. 14. Установлены ретракционные нити и трансфер-чеки соединены композитным материалом

Fig. 14. Retraction cord placement, with transfers fixed by a composite material

 

Сняты силиконовые оттиски с верхней и нижней челюсти с использованием сэндвич техники (рис. 15).

 

Рис. 15. Силиконовые оттиски с верхней и нижней челюсти

Fig. 15. Silicone impressions of the maxilla and mandible

 

Изготовлены разборные гипсовые модели верхней и нижней челюсти (рис. 16).

 

Рис. 16. Разборные гипсовые модели верхней и нижней челюсти

Fig. 16. Split casts of the maxilla and mandible

 

Гипсовые модели челюстей установлены в артикулятор «Stratos 200» (Ivoclar, Лихтенштейн) с использованием лицевой дуги, ориентированной по камперовской горизонтали (рис. 17).

 

Рис. 17. Гипсовые модели челюстей установлены в артикулятор

Fig. 17. Cast models mounted in the articulator

 

Выполнено пилотное моделирование окончательных коронок (рис. 18). В связи с тем, что высота клинических коронок во 2-м и 4-м сегментах достигла 28,5 мм, а возможная высота циркониевого блока — 25 мм, принято решение об изготовлении циркониевых балок с последующей фиксацией окончательных коронок (рис. 19).

 

Рис. 18. Пилотное моделирование окончательных коронок

Fig. 18. Pilot modeling of permanent crowns

 

Рис. 19. Моделирование циркониевых балок и окончательных коронок

Fig. 19. Zirconium bar and permanent crown modeling

 

Выравнивание окклюзионной плоскости циркониевыми балками (рис. 20).

 

Рис. 20. Установленные циркониевые балки

Fig. 20. Zirconium bar placement

 

Зафиксированы окончательные коронки на гипсовых моделях челюстей (рис. 21) и в артикуляторе (рис. 22).

 

Рис. 21. Окончательные коронки на гипсовых моделях челюстей

Fig. 21. Permanent crowns on cast models

 

Рис. 22. Окончательные коронки в артикуляторе

Fig. 22. Permanent crowns in the articulator

 

Фотографии окончательных протезов в полости рта (рис. 23).

 

Рис. 23. Окончательные протезы в полости рта

Fig. 23. Permanent restoration placement

 

За счет создания имитации розовой десны на циркониевых балках удалось камуфлировать наклон верхней челюсти, полученный в результате первичной дезинтеграции имплантатов (рис. 24).

 

Рис. 24. Фотография лица пациента с окончательными коронками

Fig. 24. Photo of the patient’s face with permanent crowns

 

Зафиксирована улыбка пациента с окончательными протезами (рис. 25).

 

Рис. 25. Улыбка пациента с окончательными протезами

Fig. 25. Patient’s smile with permanent restorations

 

Выполена КТ зубов верхней и нижней челюсти с окончательными протезами (рис. 26).

 

Рис. 26. Компьютерная томограмма зубов верхней и нижней челюстей с окончательными протезами

Fig. 26. Computed tomography scan of the maxillary and mandibular teeth with permanent restorations

 

После лечения проанализировано положение головок нижней челюсти в суставных впадинах по данным КТ ВНЧС (рис. 27).

 

Рис. 27. Компьютерная томограмма височно-нижнечелюстного сустава после лечения: а — правый; b — левый

Fig. 27. Computed tomography scan of the temporomandibular joint after treatment: а, right; b, left

 

Для предотвращения сколов искусственных коронок изготовлена штампованная каппа на верхнюю челюсть пациента толщиной 0,75 мм для ночного ношения (рис. 28).

 

Рис. 28. Штампованная каппа на верхнюю челюсть

Fig. 28. Swaged splint for the maxilla

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синдром вынужденного положения нижней челюсти проявляется совокупностью симптомов, требующих индивидуального подхода к диагностике и лечению [8, 9]. В статье представлен клинический случай поэтапного лечения пациента с синдромом вынужденного положения нижней челюсти с созданием 6 ключей окклюзии по Эндрюсу. В случае использования стандартного протокола протезирования по окончании лечения у пациента сохранилась привычная окклюзия с мезиальным соотношением зубных рядов и обратным резцовым перекрытием. Использование комплексного подхода повысило эффективность реабилитации пациента с данной патологией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Вклад каждого автора: В.В. Паршин — написание текста, внесение окончательной правки; Т.И. Исаев, К.А. Овсянников — сбор и обработка материалов.

Источник финансирования. Лечение пациента было проведено на базе НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

Заключение этического комитета. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (протокол № 1305 от 15.05.2015).

Благодарности. Авторы признательны среднему медицинскому персоналу НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова за помощь в оказании стоматологического лечения. Отдельная благодарность — зубному технику О.Г. Умыскову.

ADDITIONAL INFO

Author contribution. Thereby, all authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research, and preparation of the article, as well as read and approved the final version before its publication).

Personal contribution of the authors: V.V. Parshin — writing the text, making final edits; T.I. Isaev — collection and processing of materials; K.A. Ovsyannikov — collection and processing of materials.

Funding source. The patient was treated at the Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery of the Pavlov First Saint Petersburg State Medical University.

Competing interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Ethics approval. The protocol of the study was approved by the local Ethics Committee of the Pavlov First Saint Petersburg State Medical University (Protocol No. 1305, 15.05.2015).

Acknowledgments. The authors are grateful to the nursing staff of the Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery of the Pavlov First Saint Petersburg State Medical University for assistance in providing dental treatment. Special thanks to dental technician O.G. Umyskov.

Об авторах

Василий Валерьевич Паршин

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: vasiliy-v-parshin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3783-3412
SPIN-код: 5164-0998

канд. мед. наук, ассистент, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; врач-ортодонт, НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Россия, 195298, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41; Санкт-Петербург

Тажудин Исамундинович Исаев

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: tazhudinisaev@yandex.ru
Россия, Санкт-Петербург

Константин Александрович Овсянников

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: kons83@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-9890-5884
SPIN-код: 6477-7501

канд. мед. наук, доцент

Россия, 195298, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41

Список литературы

Дополнительные файлы