Эффективность профилактики кариеса у пациентов с дефектами эмали некариозного происхождения на этапах ортодонтического лечения

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Несмотря на прогресс в ортодонтическом лечении за последние 20 лет, все еще сохраняется проблема высокого прироста кариеса зубов в виде белых пятен вокруг брекетов. Распространенность белых пятен, основанная только на оценках после лечения, колеблется от 0 до 97 %. Выявлено 5 статистически значимых факторов риска развития кариеса зубов в виде белых пятен во время лечения: продолжительность лечения свыше 36 мес., зубы без флюороза, плохая гигиена полости рта у пациентов, ухудшение гигиены полости рта после установки несъемной техники, наличие дефектов эмали [1–4]. Дефекты зубов распространены среди населения в целом и, согласно сообщениям, от 20 до 80 % жителей планеты имеют дефекты эмали. Часто таким пациентам необходимо ортодонтическое лечение. Широкий диапазон зарегистрированных дефектов эмали в значительной степени обусловлен критериями включения того, что составляет дефект эмали (например, фактическая гипоплазия или недостаток количества эмали по сравнению с изменением цвета, указывающим на гипоминерализацию, флюороз и кариес). Развитие эмали может быть нарушено из-за воздействия окружающей среды и генетических изменений. На амелогенез могут негативно влиять патологические состояния, такие как лихорадка, инфекция, травма, изменения сатурации, прием антибиотиков и многие другие факторы. Фенотип эмали, возникающий в результате различных типов повреждений во время амелогенеза, варьирует в зависимости от типа стресса, а также продолжительности и интенсивности воздействия. Кратковременные стрессоры окружающей среды (например, лихорадка) часто вызывают локальные дефекты, тогда как хронические стрессоры (например, повышенное воздействие фтора) с большей вероятностью связаны с генерализованными дефектами [5–10]. Для пациентов с дефектами эмали, которым показано ортодонтическое лечение с несъемной техникой, необходимо планировать программы профилактики кариеса с учетом структуры эмали.

Большое количество исследований показывает разную эффективность методов профилактики белых пятен эмали во время ортодонтического лечения. Разрабатываются материалы с фтором для установки брекетов. Предлагается проводить гигиену полости рта зубными пастами с высоким содержанием фтора, обсуждаются профессиональные средства для профилактики. В последние годы предметом дискуссий стала эффективность сочетанного использования фторидов, гидроксиапатита и соединений кальция [11–22]. Методика глубокого фторирования эмали изучена, ее эффективность подтверждена в исследованиях [23–29].

Цель исследования — определить эффективность использования средств профилактики вокруг брекетов и в области некариозных пятен у пациентов с дефектами эмали на этапах ортодонтического лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 54 пациента в возрасте от 14 до 18 лет, разделенные на 3 группы. Пациентам предлагалось самостоятельно выбрать из трех алгоритмов профилактики кариеса один, наиболее приемлемый для них, вариант.

1-я группа пациентов (n = 20). Средний возраст 16,5 года. Индекс гигиены 64,32 ± 8,92 %. У всех пациентов группы выявлены дефекты эмали в виде пятен некариозного происхождения. После установки брекет-системы всем пациентам ежемесячно проводили профессиональную гигиену полости рта, после которой вокруг каждого брекета (клея для брекетов) и на все дефекты эмали наносили препарат «Фтор-Люкс» («ТехноДент», Россия) для глубокого фторирования. Сначала эмаль пропитывали жидкостью, содержащей гексафторсиликат магния, слегка подсушивали для увеличения концентрации. Затем обрабатывали суспензией гидроокиси кальция. В результате взаимодействия нерастворимые кристаллические соли фториды магния и кальция образуются в геле кремниевой кислоты, удерживающей кристаллы в дефектах эмали вокруг брекета или клея.

Пациентам было рекомендовано использовать 2 раза в день для домашней гигиены полости рта зубную пасту «R.O.C.S. ProBrackets&Ortho».

2-я группа пациентов (n = 18). Средний возраст 16,8 года. Индекс гигиены 62,57 ± 7,16 %. У всех пациентов группы выявлены дефекты эмали в виде пятен некариозного происхождения. После установки брекет-системы всем пациентам ежемесячно проводили профессиональную гигиену полости рта, после которой вокруг каждого брекета (клея для брекетов) и на все дефекты эмали наносили лак «Фтор-Люкс» (ООО «ТехноДент», Россия). Лак содержит фторид кальция, фторид натрия, аминофторид и пленкообразователь в легколетучем растворителе. Пациентам было рекомендовано использовать 2 раза в день для домашней гигиены полости рта зубную пасту «R.O.C.S. ProBrackets&Ortho».

3-я группа пациентов (n = 16). Средний возраст 16,4 года. Индекс гигиены 66,34 ± 6,53 %. У всех пациентов группы выявлены дефекты эмали в виде пятен некариозного происхождения. После установки брекет-системы всем пациентам проводилась профессиональная гигиена полости рта в стандартные сроки (каждые 6 мес.) с последующим использованием фтористых лаков. Пациенты использовали 2 раза в день для домашней гигиены полости рта зубную пасту, содержащую монофторфосфат.

Всем пациентам была проведена санация полости рта до установки брекет-системы, а также на этапах лечения. Средний срок лечения не превышал 30 мес. Интенсивность кариеса определяли после санации полости рта. В компонент «К» были включен кариес в стадии пятна К02.0. Отмечали дефекты эмали (ДЭ) некариозного происхождения, классифицируемых в МКБ-10 под кодами К00.4, К00.5. Критерием исключения был подтвержденный диагноз «флюороз зубов» (К00.30). Дифференциальную диагностику между пятнами кариозного и некариозного происхождения проводили путем витального окрашивания и с использованием флуоресцентной диагностики после удаления зубного налета. При окрашивании пятна и обнаружения флюоресценции порфиринов отмечали кариес (К02.0), при отсутствии окрашивания пятна и отсутствия флюоресценции порфиринов отмечали ДЭ (К00.4, К00.5). Окрашивание проводили раствором метиленового синего, флюоресценцию определяли с помощью камеры VistaCam (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Пятно без признаков деминерализации — гипоминерализация эмали некариозного происхождения (постнатальная гипоплазия К00.4)

Fig. 1. Spot without signs of demineralization; enamel hypomineralization of noncarious origin (postnatal hypoplasia, K00.4)

 

Рис. 2. Пятно с признаками деминерализации в подповерхностном слое (кариес К02.0)

Fig. 2. Stain with signs of demineralization in the subsurface layer (caries, K02.0)

 

Индекс гигиены полости рта определяли с помощью индекса эффективности гигиены (О’Leary, 1967) — окрашивали зубы индикатором и подсчитывали количество окрашенных поверхностей всех зубов. Суммировали и рассчитывали долю (%) окрашенных поверхностей к общему количеству поверхностей всех зубов.

Резистентность эмали определяли с помощью теста эмалевой резистентности (ТЭР-тест, Окушко В.Р., Косарева Л.И., 1984).

Методика теста: на очищенную, высушенную вестибулярную поверхность эмали премоляров с помощью микрокапилляра наносили каплю 1 % раствора соляной кислоты в области экватора с 5-секундной экспозицией. Далее кислота была удалена и на протравленные зоны с помощью микрокапилляра наносили 1 % водный раствор метиленового синего. При изучении интенсивности окрашивания применяли 10-польную типографическую оттеночную шкалу синего цвета с колориметрической градацией насыщенности от 10 до 100 %. Интерпретация полученных результатов: интенсивность окрашивания менее 30 % — зубная эмаль устойчива к кислотным факторам; интенсивность окрашивания 30–60 % — зубная эмаль имеет среднюю степень устойчивости к кислотным факторам; интенсивность окрашивания более 60 % — зубная эмаль неустойчива к воздействию кислот.

Регистрацию показателей проводили 2 раза: 1-й раз — до установки брекет-системы, 2-й раз — после снятия брекет-системы.

Статистические данные обрабатывали с использованием программы Statictica 12.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что показатель индекса гигиены не имел достоверных различий перед установкой брекет-системы у пациентов 3 групп и после снятия системы. При этом показатели индекса до начала лечения и по окончании лечения достоверно отличались, что свидетельствовало о достоверном улучшении показателей гигиены полости рта у пациентов всех групп (табл. 1).

 

Таблица 1. Индекс гигиены у пациентов групп исследования

Table 1. Hygiene index of the patients in the study groups

Период определения	Индекс гигиены O’Leary, %
	Группа 1	Группа 2	Группа 3
До установки брекет-системы	64,32 ± 8,92	62,57 ± 7,16	66,34 ± 6,53
По окончании лечения	34,45 ± 6,31	38,73 ± 6,97	35,84 ± 7,28

 

Сравниваемые совокупности имеют нормальное распределение, различия между группами незначимы (p > 0,01), различия показателя до начала лечения и после снятия брекетов значимы (р < 0,05).

При определении резистентности эмали зубов выявлено, что до начала лечения у пациентов 1-й группы показатель был 42,32 ± 4,35 %, по окончании лечения данный показатель составил 43,98 ± 2,11 %. Значимость различий была низкой, p > 0,01 (табл. 2).

 

Таблица 2. Резистентность эмали зубов по ТЭР-тесту у пациентов групп исследования

Table 2. Resistance of tooth enamel by the test of enamel resistance in the study groups

Период определения	Тест эмалевой резистентности (ТЭР-тест), %
	Группа 1	Группа 2	Группа 3
До установки брекет-системы	42,32 ± 4,35	38,93 ± 4,17	44,02 ± 4,38
По окончании лечения	43,98 ± 2,11	49,48 ± 5,09	67,38 ± 3,21

 

У пациентов 2-й группы резистентность эмали до начала лечения составила 38,93 ± 4,17 %, после снятия брекетов показатель достоверно увеличился до 49,48 ± 5,09 %. Показатели ТЭР пациентов 3-й группы были на уровне 44,02 ± 4,38 %, после снятия брекет-системы — 67,38 ± 3,21 % (достоверность различий между показателями высокая, р < 0,05). Необходимо отметить, что показатели ТЭР у пациентов всех групп не имели достоверных различий до установки брекет-системы. После окончания лечения у пациентов 3-й группы резистентность эмали была значительно ниже по сравнению с начальными значениями, тогда как в 1-й и 2-й группах показатель ТЭР достоверно не изменился.

Поскольку перед установкой брекет-системы полости рта всех пациентов были санированы, полостных кариозных дефектов у пациентов в исследовании не выявлено. Компонент «К» включал в себя кариес в стадии пятна (К02.0). Дефекты эмали (ДЭ) классифицировались как К00.4, К00.5. Необходимо отметить, что значения интенсивности кариеса и некариозных поражений у пациентов до начала лечения были сопоставимы в трех группах и не имели достоверных различий.

В 1-й группе до установки брекет-системы интенсивность кариеса составила 11,42 ± 1,08, где пятна кариозного происхождения — 2,42 ± 0,05, а пятна некариозного происхождения — 5,52 ± 0,03.

После снятия брекет-системы интенсивность кариеса в этой группе пациентов достоверно увеличилась незначительно до 13,75 ± 1,12 (p > 0,01), компонент «К» увеличился до 2,91 ± 0,38 (p > 0,01). Количество зубов, имеющих дефекты эмали, оставалось прежним, что может свидетельствовать о стабильной ситуации относительно кариеса зубов в области дефектов эмали некариозного происхождения (табл. 3).

 

Таблица 3. Интенсивность кариеса в динамике у двух групп исследования

Table 3. Intensity of caries in dynamics in two study groups

Группы исследования	К (К02.0)	П	У	КПУ	ДЭ (К00.4, К00.5)
1-я группа
До установки брекетов	2,42 ± 0,15	9,34 ± 0,09	–	11,42 ± 1,08	5,52 ± 0,03
После снятия брекетов	2,91 ± 0,38	10,87 ± 0,11	–	13,75 ± 1,12	5,52 ± 0,03
2-я группа
До установки брекетов	2,34 ± 0,02	8,96 ± 0,18	–	10,98 ± 0,25	6,19 ± 0,09
После снятия брекетов	3,42 ± 0,19	9,27 ± 0,12		12,23 ± 1,34	4,19 ± 0,06
3-я группа
До установки брекетов	6,12 ± 0,10	8,09 ± 0,11	–	11,25 ± 0,09	6,09 ± 0,02
После снятия брекетов	6,83 ± 0,11	12,12 ± 0,08	–	18,21 ± 0,16	3,98 ± 0,04

Примечание: К — кариозные зубы; П — пломбированные; У — удаленные; ДЭ — дефекты эмали.

 

У пациентов 2-й группы интенсивность кариеса зубов до начала ортодонтического лечения составила 10,98 ± 0,25, компонент «К» — 2,34 ± 0,02, количество зубов с некариозными дефектами составило 6,19 ± 0,09. После снятия ортодонтической техники интенсивность кариозного процесса у пациентов 2-й группы составила 12,23 ± 1,34 при высокой достоверности различий (р < 0,05), компонент «К» — 3,42 ± 0,19 (при р < 0,05), количество зубов с некариозными дефектами составило 4,19 ± 0,06 (при р < 0,05).

У пациентов 3-й группы интенсивность кариеса зубов до начала ортодонтического лечения составила 11,25 ± 0,09, компонент «К» — 6,12 ± 0,10, количество зубов с некариозными дефектами — 6,09 ± 0,02. После снятия ортодонтической техники интенсивность кариозного процесса у пациентов этой группы составила 18,21 ± 0,16 при высокой достоверности различий (р < 0,05), компонент «К» — 6,83 ± 0,11 (при р < 0,05), количество зубов с некариозными дефектами составило 3,98 ± 0,04 (при р < 0,05).

Зарегистрировано появление новых кариозных пятен, а также образование в зубах с некариозными поражениями эмали полостных дефектов, требующих лечения и пломбирования.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. ПАЦИЕНТ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ЭМАЛИ ДО ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕ

Пациент М., 15 лет. Диагноз: мезиальная окклюзия, ретенция зубов 4.3 и 3.3, постнатальная системная гипоминерализация эмали, целиакия (глютеновая энтеропатия) (рис. 3).

 

Рис. 3. Фотографии зубов пациента М. до (а) и после (b) лечения

Fig. 3. Patient M.’s teeth before (a) and after (b) treatment

 

До установки брекет-системы: КПУ — 4, ТЭР-тест — 44 %, индекс гигиены (ИГ) — 58 %, некариозные пятна — 24.

Срок лечения — 25 мес.

После снятия брекет-системы: КПУ — 5, ТЭР-тест — 46 %, ИГ— 43 %, некариозные пятна — 24.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для профилактики кариеса в виде белых пятен у пациентов с некариозными поражениями зубов при ортодонтическом лечении целесообразно ежемесячно проводить профессиональную гигиену полости рта со снятием дуги. Наибольшей эффективностью обладает сочетание домашней гигиены полости рта с использованием кальцийсодержащей пасты с нанесением ежемесячно препарата «Фтор-люкс» для глубокого фторирования («ТехноДент», Россия) вокруг брекетов и в области некариозных пятен.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Е.А. Сатыго — сбор материала, написание и редактирование текста рукописи; С.А. Попов — сбор материала, анализ полученных данных, написание текста рукописи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при написании статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Материал статьи содержит материалы исследования.

Информированное согласие на публикацию. Все участники добровольно подписали форму информированного согласия до публикации статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All the authors made a significant contribution to the preparation of the article, read and approved the final version before publication. Personal contribution of each author: E.A. Satygo — collecting material, writing and editing the text of the manuscript; S.A. Popov — collecting material, analyzing the data obtained, writing the text of the manuscript.

Funding source. The authors claim that there is no external funding when writing the article.

Competing interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Ethics approval. The material of the article demonstrates the results of clinical observation, does not contain research materials.

Informed consent to publication. All participants voluntarily signed an informed consent form prior to the publication of the article.

Об авторах

Елена Александровна Сатыго

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: stom9@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9801-503X
SPIN-код: 8776-0513

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Александрович Попов

Стоматологическая поликлиника № 9

Email: stom9@yandex.ru
SPIN-код: 3338-8193

д-р мед. наук, профессор, врач-ортодонт

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы