Dynamics of patients' subjective assessment of signs of dental anomalies during orthodontic treatment

全文:

 

Введение.

Ортодонтическая диагностика является ключевым этапом в планировании лечения зубочелюстных аномалий (ЗЧА). Своевременное выявление нарушений соотношения зубных рядов, положения зубов и особенностей роста лицевого отдела черепа позволяет предложить эффективный план лечения, предотвратить осложнения и улучшить эстетику лица.

Объективно оценить эстетические, морфологические, окклюзионные нарушения в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях, функциональные симптомы ЗЧА, тесное положение зубов, резорбцию корней зубов и костной ткани, адентию или избыток места в зубном ряду, присвоив им степень выраженности от «0» (нормальное значение) до «III» (максимальное значение), врачу позволяет метод AMORF (Aesthetics, Morphology, Occlusion, Resorption, Function) [1, 2].

На данном этапе развития ортодонтии все большее значение приобретает собственная оценка пациентами признаков ЗЧА: она влияет на выбор тактики лечения до его начала, а по окончании - позволяет оценить степень удовлетворенности пациента полученным результатом [3, 4, 5].

В нашей клинической практике для оценки внутренней картины ЗЧА и комплексного анализа субъективного восприятия пациентами имеющихся нарушений мы активно применяем опросник PAOF (P – Psychology, A – Aesthetics, O – Occlusion, F - Function) - адаптированный для ортодонтии вариант опросника ПС-АФ (Психо-Сенсорной и Анатомо-Функциональной дезадаптации) [3, 4]. Этот инструмент позволяет структурировано оценить четыре ключевых аспекта внутренней картины ЗЧА. «Галочкой» либо «плюсом» пациент отмечает выраженность симптома в соответствующей ячейке, где «0» означает «отсутствие» беспокойства, «1» - беспокойство «выражено слабо», «2» - беспокойство «выражено умеренно», «3» - беспокойство «выражено отчетливо», «4» - беспокойство «выражено очень сильно» (таблица 1). Опросник заполняется пациентом до лечения и влияет на выбор тактики коррекции ЗЧА, а также – по окончании, с целью оценки степени удовлетворенности полученным результатом. Для оценки пациентами симптомов ЗЧА в процессе ортодонтического лечения возможно заполнение опросника на его этапах. Путем составления математической пропорции, где сумма всех баллов до лечения – 100%, а сумма баллов на этапе/по окончании лечения – Х%, определяется степень удовлетворенности пациента полученным результатом. Если значение Х составляет менее 25%, результат интерпретируется как «существенное улучшение» субъективной оценки, 25-45% - субъективная оценка «в значительной степени улучшена», 45-65% - субъективная оценка «умеренно улучшена», 65-85% - субъективная оценка «минимально улучшена, 85% и более - субъективная оценка «не улучшена или ухудшена».[6, 7]

Целью исследования было определить динамику субъективной оценки признаков ЗЧА в процессе ортодонтического лечения.

Задачи:
1) Анализ количественной субъективной оценки пациентами признаков ЗЧА до начала и на этапе ортодонтического лечения.

2) Определение динамики субъективной оценки признаков зубочелюстных аномалий ЗЧА в процессе ортодонтического лечения.

3) Определение симптомов, субъективная оценка которых изменилась в большей степени.

Клинический контингент и методы исследования. Проведено анкетирование 30 пациентов «Практической стоматологии СЗГМУ имени И.И. Мечникова» в возрасте от 12 до 60 лет до и на этапе ортодонтического лечения при помощи опросника PAOF. Среди обследованных 6 мужчин, 24 женщины, средний возраст составил 27±6 лет, срок ортодонтического лечения на момент повторного анкетирования – не менее 1 года. Статистический анализ результатов анкетирования выполнен в программе Microsoft Excel.

Результаты. Среднее значение улучшения суммарно по всем показателям составило 52,16%, что интерпретируется как «субъективная оценка умеренно улучшена». Средний показатель улучшения по функциональному признаку составил 63,37%, эстетическому – 60,48%, психологическому – 46,51%, что интерпретируется как «умеренное улучшение» субъективной оценки. Наибольшее улучшение демонстрирует окклюзионный признак, среднее значение динамики которого составляет 38,89% и интерпретируется как улучшение субъективной оценки «в значительной степени». Распределение пациентов в зависимости от среднего значения оценки результатов лечения на его этапе показано на диаграмме 1, распределение пациентов в зависимости от оценки симптомов ЗЧА на этапе лечения демонстрирует диаграмма 2.

 

Диаграмма 1

Распределение пациентов в зависимости от среднего значения оценки результатов лечения на его этапе

Diagram 1

The distribution of patients depending on the average value of the assessment of treatment results at its stage

Диаграмма 2

Распределение пациентов в зависимости от оценки симптомов ЗЧА (P, A,O,F) на этапе лечения

Diagram 2

The distribution of patients depending on the assessment of symptoms of dental anomalies (P, A,O,F) at the treatment stage

 

Клинические примеры.

Клинический пример №1.

Пациент Ф., 43 года. Обратился в практическую стоматологию СЗГМУ им. Мечникова с жалобами на эстетику лица и неровное положение зубов. Из анамнеза: со слов пациента, несколько лет назад была предпринята попытка коррекции ЗЧА при помощи элайнеров. В результате проведенных диагностических мероприятий был поставлен диагноз: асимметрия, мезиальное соотношение зубных рядов, открытый прикус, перекрестный прикус слева, верхняя, нижняя микрогнатия, смещение линии центра верхнего зубного ряда вправо, зубоальвеолярное удлинение зуба 1.7, импакция, анкилоз зуба 2.3, повышенное стирание зубов, потеря зубов 2.7, 3.6, 4.6, хронический периодонтит зуба 1.6. Фотографии лица и зубов пациента представлены на рисунках 1 (а-в) и 2 (а-д) соответственно, боковая ТРГ черепа и панорамный срез КЛКТ челюстей представлены на рисунке 3 (а, б).

Рис. 1. Фотографии лица пациента Ф. до начала ортодонтического лечения: а – анфас, б – анфас с улыбкой, в – в профиль

Fig. 1. Pictures of the patient F.’s face before orthodontic treatment: a – full face, b – full face with a smile, c – in profile

Рис. 2. Внутриротовые фотографии пациента Ф. до начала ортодонтического лечения: а, в – в боковых проекциях, б – в передней проекции, г, д – в окклюзионных проекциях

Fig. 2. Intraoral pictures of patient F. before orthodontic treatment: a, c – in lateral projections, b – in anterior projection, g, d – in occlusal projections

Рис. 3. Боковая ТРГ (а) и панорамный срез КЛКТ челюстей (б) пациента Ф. до начала ортодонтического лечения

Fig. 3. Lateral TRG (a) and panoramic CBCT section of the jaws (b) of patient F. before the start of orthodontic treatment

 

Реализуемый план лечения включал заключение пародонтолога о состоянии пародонта, санацию полости рта перед началом ортодонтического лечения, профессиональную гигиену полости рта, удаление зубов 1.6, 2.3, 3.8, фиксацию брекет-системы на верхнюю и нижнюю челюсти, декомпенсацию соотношения зубных рядов, двучелюстную ортогнатическую операцию, дентальную имплантацию в области отсутствующих зубов, протезирование временными коронками на имплантатах, создание множественных окклюзионных контактов, снятие брекет-системы, ретенционный период, протезирование постоянными реставрациями.

Фотографии лица и зубов пациента на этапе ортодонтического лечения представлены на рисунках 4 (а-в), 5 (а-д) соответственно, боковая ТРГ черепа и панорамный срез КЛКТ челюстей представлены на рисунке 6 (а, б).

Рис. 4. Фотографии лица пациента Ф. на этапе декомпенсации соотношения зубных рядов: а – анфас, б – анфас с улыбкой, в – в профиль

Fig. 4. Pictures of the patient F. at the stage of decompensation of the ratio of dentition: a - full face, b - full face with a smile, c - in profile

Рис.5. Внутриротовые фотографии пациента Ф. на этапе декомпенсации соотношения зубных рядов: а, в – в боковых проекциях, б – в передней проекции, г, д – в окклюзионных проекциях

Fig. 5. Intraoral pictures of patient F. at the stage of decompensation of the ratio of dentition: a, c – in lateral projections, b – in anterior projection, g, d – in occlusal projections

Рис. 6. Боковая ТРГ (а) и панорамный срез КЛКТ челюстей (б) пациента Ф. на этапе ортодонтического лечения

Fig. 6. Lateral TRG (a) and panoramic CBCT section of the jaws (b) of patient F. at the stage of orthodontic treatment

 

Субъективная количественная оценка пациентом признаков ЗЧА до лечения и на его этапе представлена в таблице 1. Полужирным шрифтом отмечены значения признаков на этапе лечения.

Таблица 1

Результаты субъективной количественной оценки признаков ЗЧА PAOF пациентом Ф. до лечения/ на его этапе

Table 1

The results of a subjective quantitative assessment of the signs of dental anomaly in patient F. before/during treatment

Утверждение, ощущение или состояние	Отсутствует   0	Выражено слабо 1	Выражено умеренно 2	Выражено отчетливо 3	Выражено очень сильно 4
Блок 1 – психологическое отношение пациента к заболеванию, P
1.Влияет ли на Ваше самочувствие данное состояние?			2	3
2.Мешает ли Вам данное состояние в общении с другими людьми?		1			4
3.Влияет ли данное состояние на Вашу работоспособность?	0	1
4.Оказывает ли влияние данное состояние на уверенность в себе?			2	3
Беспокоит ли Вас?	Блок 2 – эстетика, A
1.Асимметрия		2			4
2.Увеличение или уменьшение высоты лица	0	1
3.Переднее или заднее положение подбородка, верхней или нижней челюсти, верхней или нижней губы	0			3
4.Выступание или западение носа	0	2
5.Другое (указать)
Беспокоит ли Вас?	Блок 3 – окклюзионные нарушения, O
1.Тесное положение зубов	0	1
2.Тремы (промежутки) зубного ряда	0				4
3.Выступание (протрузия) верхних или нижних резцов	0	1
4.Задний наклон (ретрузия) верхних или нижних резцов	0	1
Беспокоит ли Вас?	Блок 4 – функциональные нарушения, F
1.Нарушение откусывания пищи		1			4
2.Нарушение пережевывания пищи		1			4
3.Нарушение глотания	0	1
4.Нарушение открывания рта	0	1
5.Нарушение носового дыхания	0	1

Динамика количественной оценки симптомов AMORF (объективная оценка врача) выглядит следующим образом: 20 баллов до лечения, 19 баллов на этапе ортодонтического лечения. Путем составления пропорции получаем: 20 – 100%, 19 –95%, таким образом, объективный результат лечения интерпретирован как «не улучшено или ухудшено».

Динамика субъективной оценки симптомов ЗЧА пациентом PAOF выглядит следующим образом: 39 баллов до лечения, 9 баллов на этапе ортодонтического лечения. Путем составления пропорции получаем: 39 – 100%, 9 – 23,07%, таким образом, результат лечения интерпретирован пациентом как «существенное улучшение».

 

Клинический пример №2.

Пациентка Р., 34 года, обратилась в практическую стоматологию СЗГМУ им. Мечникова с жалобами на отсутствие зуба 3.6, эстетику зубов и лица. В результате проведенных диагностических мероприятий был поставлен диагноз: дистальное соотношение зубных рядов, верхняя, нижняя ретро- и микрогнатия, глубокий прикус, тесное положение зубов, микродентия зуба 2.2, повышенное стирание зубов, потеря зуба 3.6. Фотографии лица и зубов пациентки представлены на рисунках 7 (а-в) и 8 (а-д) соответственно, боковая ТРГ черепа и панорамный срез КЛКТ челюстей до лечения представлены на рисунке 9 (а, б).

Рис. 7. Фотографии лица пациентки Р. до начала ортодонтического лечения: а – анфас, б – анфас с улыбкой, в – в профиль

Fig. 7. Pictures of the patient R.’s face before orthodontic treatment: a – full face, b – full face with a smile, c – in profile

Рис. 8. Внутриротовые фотографии пациентки Р. до начала ортодонтического лечения: а, в – в боковых проекциях, б – в передней проекции, г, д – в окклюзионных проекциях

Fig. 8. Intraoral pictures of patient R. before orthodontic treatment: a, c – in lateral projections, b – in anterior projection, g, d – in occlusal projections

Рис. 9. Боковая ТРГ (а) и панорамный срез КЛКТ челюстей (б) пациентки Р. до начала ортодонтического лечения

Fig. 9. Lateral TRG (a) and panoramic CBCT section of the jaws (b) of patient R. before the start of orthodontic treatment

 

Реализуемый план лечения включал заключение пародонтолога о состоянии пародонта, санацию полости рта и профессиональную гигиену перед началом ортодонтического лечения, удаление зубов 1.8, 2.8. фиксацию брекет-системы на верхнюю и нижнюю челюсти, декомпенсацию соотношения зубных рядов и коррекцию центральной линии нижнего зубного ряда, ортогнатическую операцию по перемещению фрагмента нижней челюсти вперед, коррекцию наклона зуба 3.7 при помощи мини-имплантата с целью создания места в области зуба 3.6 с последующей дентальной имплантацией в этой области и протезированием временной коронкой, создание множественных окклюзинных контактов, снятие брекет-системы, ретенционный период, протезирование на имплантате в области зуба 3.6 постоянной коронкой, возможна реставрация зуба 2.2.

Фотографии лица и зубов пациентки на этапе ортодонтического лечения после ортогнатической операции представлены на рисунках 10 (а-в), 11 (а-д) соответственно, боковая ТРГ черепа и панорамный срез КЛКТ челюстей представлены на рисунке 12 (а, б).

Рис. 10. Фотографии лица пациентки Р. после ортогнатической операции: а – анфас, б – анфас с улыбкой, в – в профиль

Fig. 10. Pictures of the patient R.'s face after orthognathic surgery: a - full face, b - full face with a smile, c - in profile

Рис. 11.  Внутриротовые фотографии пациентки Р. после ортогнатической операции: а, в – в боковых проекциях, б – в передней проекции, г, д – в окклюзионных проекциях

Fig. 11.  Intraoral pictures of patient R. after orthognathic surgery: a, c – in lateral projections, b – in anterior projection, g, d – in occlusal projections

Рис. 12.  Боковая ТРГ (а) и панорамный срез КЛКТ челюстей (б) пациентки Р.  После ортогнатической операции

Fig. 12. Lateral TRG (a) and panoramic CBCT section of the jaws (b) of patient R. After orthognathic surgery

 

Субъективная количественная оценка пациенткой признаков ЗЧА до лечения и после ортогнатической операции представлена в таблице 2. Полужирным шрифтом отмечены значения признаков на этапе лечения.

Таблица 2

Результаты субъективной количественной оценки признаков ЗЧА PAOF пациентки Р. до лечения/после ортогнатической операции

Table 2

Results of subjective quantitative assessment of signs of the PAOF of the patient R. before treatment/after orthognathic surgery

 

Утверждение, ощущение или состояние	Отсутствует   0	Выражено слабо 1	Выражено умеренно 2	Выражено отчетливо 3	Выражено очень сильно 4
Блок 1 – психологическое отношение пациента к заболеванию, P
1.Влияет ли на Ваше самочувствие данное состояние?	0		2
2.Мешает ли Вам данное состояние в общении с другими людьми?		1/1
3.Влияет ли данное состояние на Вашу работоспособность?	0/0
4.Оказывает ли влияние данное состояние на уверенность в себе?	0/0
Беспокоит ли Вас?	Блок 2 – эстетика, A
1.Асимметрия	0/0
2.Увеличение или уменьшение высоты лица	0/0
3.Переднее или заднее положение подбородка, верхней или нижней челюсти, верхней или нижней губы	0	1
4.Выступание или западение носа	0/0
5.Другое (указать)
Беспокоит ли Вас?	Блок 3 – окклюзионные нарушения, O
1.Тесное положение зубов	0			3
2.Тремы (промежутки) зубного ряда		1	2
3.Выступание (протрузия) верхних или нижних резцов	0/0
4.Задний наклон (ретрузия) верхних или нижних резцов	0			3
Беспокоит ли Вас?	Блок 4 – функциональные нарушения, F
1.Нарушение откусывания пищи		1	2
2.Нарушение пережевывания пищи			2/2
3.Нарушение глотания	0/0
4.Нарушение открывания рта	0/0
5.Нарушение носового дыхания	0/0

Динамика количественной оценки симптомов AMORF (объективная оценка врача) выглядит следующим образом: 17 баллов до лечения, 4 балла после ортогнатической операции. Путем составления пропорции получаем: 17 – 100%, 4 – 23,53%, таким образом, объективный результат лечения интерпретирован как «существенно улучшено».

Динамика субъективной оценки симптомов ЗЧА пациенткой PAOF выглядит следующим образом: 11 баллов до лечения, 10 баллов после ортогнатической операции. Путем составления пропорции получаем: 11 – 100%, 10 – 90,91%, таким образом, результат лечения интерпретирован пациенткой как «не улучшено или ухудшено».

врачом может быть обусловлена позитивным настроем пациента на итоговый положительный результат, в то же время объективно хороший клинический эффект может быть нивелирован общей усталостью пациента от ношения ортодонтической аппаратуры, затрудненной гигиены полости рта, ограничений по диете, возможными корректировками плана лечения в его процессе, а также его сроком. Очевидно, что данные вопросы требуют дальнейшего изучения.

 

Заключение. Подавляющее число пациентов в процессе ортодонтического лечения отмечает положительную динамику субъективной оценки  симптомов ЗЧА, а особенно их окклюзионных признаков.

 

Соответствие принципам этики.

Все процедуры, выполненные в исследованиях, соответствовали этическим нормам институционального и национального исследовательского комитета и положениям Хельсинкской декларации (2013) и ее более поздним поправкам. Пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

 

作者简介

Liudmila Toropova

Северо -Западный государственный медицинский университет им Мечникова

编辑信件的主要联系方式.
Email: milatoropova@icloud.com
ORCID iD: 0000-0003-4232-1745
俄罗斯联邦

Anastasia Lanina

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: sadis57@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4501-2166
SPIN 代码: 4585-8331

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件