Составные части угла нижней челюсти и их значение в клинической стоматологии

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Вариантная анатомия нижней челюсти описана морфологами и клиницистами в учебной и научной литературе [1]. В исследованиях представлены варианты величины нижнечелюстного угла, отмечены параметры тела, ветви и альвеолярной части в пропорциональной взаимосвязи.

Основные структурные составляющие краниофациального комплекса, их линейные и угловые параметры в прижизненных условиях, как правило, определяются рентгенологическими методами исследования. Одним из распространенных методов рентгенологического исследования в клинической стоматологии считается телерентгенография [2]. Метод телерентгенологического исследования, особенно выполненный в боковой проекции, позволяет с большой вероятностью определять типы роста лицевого отдела головы, в частности его гнатической части [3–5]. В указанных исследованиях представлены показатели нижнечелюстного угла, что применимо в клинике ортодонтии для оценки типа роста челюсти [6]. Особенности нижнечелюстного угла легли в основу классификации типов лица, основанной на законах гнатологии [7].

Не исключено влияние одонтометрических показателей на форму и размеры дентальных арок, которые в свою очередь определяют размеры челюстных костей [8]. К тому же определяется половой диморфизм зубов и челюстей, которые коррелируют с размерами гнатической части лица [9]. Специалисты обратили внимание на тот факт, что размеры зубов оказывают влияние на параметры челюстей и лица в целом [10]. Тем не менее, рассматривая этот вопрос, исследователи не указали особенности угла нижней челюсти при изучаемом одонтометрическом показателе.

Для анализа боковых телерентгенограмм врач-ортодонт использует общепринятые точки, после соединения которых, измеряются линейные размеры в сагиттальном, вертикальном и диагональном направлениях [11, 12].

Более подробный анализ формы зубных дуг представлен исследованиями, оценивающими вариабельность физиологических окклюзионных взаимоотношений [13, 14]. Авторы определили гнатические и дентальные индексы, позволяющие оценить типологические особенности зубных дуг с целью проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

При брахигнатической форме чаще встречается ретрузионный тип зубных дуг, особенно при нормо- и микродентальных типах зубных систем [15]. При долихогнатических вариантах характерной особенностью зубных дуг является физиологическая протрузия резцов [16]. Авторы исследований отметили, что трузионный тип зубных дуг оказывает влияние и на размеры челюстей в сагиттальном направлении.

Размеры зубных дуг по трансверсали также имеют различия у людей с брахи- и долихогнатическими вариантами физиологической окклюзии [17]. Исследователи рекомендуют использовать различные методы диагностики. В то же время в приведенных наблюдениях отсутствуют сведения о влиянии нижнечелюстного угла и его составляющих на форму зубных дуг и линейные параметры челюстей.

Не вызывает сомнения факт влияния аномалий челюстно-лицевой области на размеры основных анатомических структур краниофациального комплекса [18]. В работе показана вариантная анатомия нижней челюсти при физиологической и патологической окклюзии.

Специалисты обращают внимание на особенности микроциркуляции пародонтальных тканей на этапах лечения больных с аномалиями окклюзии [19–21].

Наиболее выраженные морфологические изменения в челюстно-лицевой области определяются у людей с мезиальной и дистальной окклюзией, относящимся к аномалиям в сагиттальном направлении [22, 23]. В работах представлены основные параметры челюстей, уделено внимание строению нижнечелюстного сустава и мышечному комплексу. Однако не показаны особенности угла нижней челюсти, в частности расположения ветви и мандибулярной плоскости.

Наибольшая вариабельность угловых и линейных параметров нижней челюсти представлена специалистами, оценивающими указанные параметры у детей в период сменного прикуса [24].

Большая часть морфологических исследований челюстно-лицевой области и зубочелюстных дуг проводилась у людей с постоянным прикусом и была направлена на обоснование выбора методов лечения пациентов с аномалиями окклюзии [25, 26]. Авторы данных работ определили показания к лечению техникой эджуайс, с учетом торковых значений зубов. Однако не указаны особенности расположения окклюзионной линии и других вертикальных и горизонтальных параметров челюстных костей, определяющих биомеханику жевательного аппарата.

Особенности угла нижней челюсти оказывают влияние на положение окклюзионной плоскости и определяют показания к использованию аппаратов для ее нормализации [27, 28].

Учитывая многообразие форм аномалий окклюзии и размеров челюстей, предложены алгоритмы лечения пациентов [29, 30].

В доступной литературе мы не встретили сведений о вариантной анатомии и размерах альвеолярной части и тела нижней челюсти, как при физиологической, так и при патологической окклюзии, что определило актуальность и цель работы.

Цель исследования — определить основные параметры составных частей угла нижней челюсти и их значение в клинической стоматологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ телерентгенограмм у пациентов молодого возраста (18–25 лет) с различными вариантами физиологического прикуса. Исследование было ретроспективным, анализировались архивные материалы стоматологических кафедр Волгоградского государственного медицинского университета. Дизайн исследования включал стратификацию рентгенограмм по признаку принадлежности к величине нижнечелюстного угла. В 1-ю группу включали телерентгенограммы, на которых нижнечелюстной угол составлял 119–123° и был свойственен нейтральному типу роста челюстей. Во 2-й группе величина угла составляла более 124° (вертикальный тип), а в третьей группе — менее 118° (горизонтальный тип).

Рентгенограммы проанализировали после перенесения фотографий в программу Microsoft Power Point в масштабе 1:1 по прилагаемой к телерентгенограмме линейке. На выбранные для исследования ориентиры устанавливали точки, которые соединяли линиями с последующим измерением параметров.

Измерения нижнечелюстного угла проводили по касательным линиям к ветви и телу нижней челюсти, через выступающие точки. На ветви использовали точку выпуклости задней поверхности головки нижней челюсти (точка Со) и задней поверхности угла (Т₂). Мандибулярную линию проводили через точки Т₁ и Ме. Место соединение указанных линий определяло положение конструктивной точки гонион Go.

В качестве вспомогательных ориентиров использовалась линия N-Se, соединяющая середину входа в турецкое седло с передней точкой носолобного шва. К указанной горизонтали из точки N опускали перпендикуляр, обозначаемый как «назальная вертикаль», которая позволяла определять углы наклона к ней окклюзионной и мандибулярной линий.

Точка угла нижней челюсти Go служила ориентиром для построения вертикали, перпендикулярной к линии основания черепа N-Se, место пересечения обозначали как точку Go’. Полученная гониональная вертикаль делила угол нижней челюсти на 2 составляющие: угол ветви (Go’-Go-Co) и угол тела (Go’-Go-Me) нижней челюсти.

Кроме этого, из точки Go в переднем направлении проводили линию до супраментальной точки Downs B(SM) располагающейся в наиболее углубленном месте переднего контура нижней челюсти. Линия Go-B(SM) условно разграничивала альвеолярную часть и тело нижней челюсти и позволяла измерять угол между нижней апикальной линий и гониональной вертикалью B(SM)-Go-Go’ и угол тела челюсти B(SM)-Go-Me (рис. 1).

 

Рис. 1. Расположение ориентировочных точек (а) и диагностических линий (b) для исследования составных частей нижнечелюстного угла при нейтральном типе роста

Fig. 1. Reference points (а) and diagnostic lines (b) for assessing mandibular angle components in neutral growth

 

Окклюзионная линия соединяла переднюю и заднюю точки окклюзии, обозначаемые в ортодонтической практике как точки vPOcP и hPOcP. Назально-субназальная линия, соединяющая кожные точки (n-sn), использовалась нами для сравнения с касательной линией ветви челюсти, которые, как правило, были параллельны.

При анализе использовали расчет средних величин и ошибки репрезентативности (M ± m) в таблицах Excel программного обеспечения персонального компьютера.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования 65 телерентгенограмм пациентов с физиологическим прикусом установлено, что нейтральный тип угла нижней челюсти встречался в 27 случаях, что составило 41,54 ± 6,11 % от числа проанализированных снимков и определило 1-ю группу исследования.

В данной группе среднее значение нижнечелюстного угла составило 120,81° ± 1,46°. При этом, угол отклонения ветви от гониональной вертикали (угол Go’-Go-Co) составил 7,46° ± 0,93°.

Вторая составляющая нижнечелюстного угла, а именно угол Go’-Go-Me, составила 113,41° ± 1,43°. При анализе углов тела нижней челюсти с альвеолярной ее частью было отмечено, что угол Go’-Go-В составлял 95,22° ± 2,14°, а величина угла тела нижней челюсти В-Go-Me — 18,13° ± 1,93° (рис. 1).

В исследуемой группе угол, образованный назальной вертикалью лица и окклюзионной плоскостью, составлял 81,85° ± 2,09°, с мандибулярной плоскостью — 66,65° ± 1,43°, а с линией В-Go — 84,78° ± 2,14°.

Во 2-й группе исследования было проанализировано 20 телерентгенограмм, что составило 30,77 ± 5,42 % от общего количества снимков.

В данной группе среднее значение нижнечелюстного угла составило 126,49° ± 1,05°, что было достоверно больше (р < 0,05), чем в 1-й группе и характерно для вертикального типа роста челюстей. При этом угол касательной к ветви от гониональной вертикали (Go’-Go-Co) составил 8,18° ± 0,85°, что практически не отличалось от аналогичного показателя, полученного в 1-й группе (р > 0,05). Вторая составляющая нижнечелюстного угла, а именно угол Go’-Go-Me, равнялся 118,32° ± 1,43°, что достоверно больше (р < 0,05), чем в 1-й группе.

При анализе угла между телом нижней челюсти и ее альвеолярной частью было отмечено, что угол Go’-Go-В незначительно превышал значения 1-й группы и составлял 98,20° ± 2,64°, однако разница была недостоверной (р > 0,05). Величина угла тела нижней челюсти В-Go-Me равнялась 20,12° ± 1,94° (рис. 2, а).

 

Рис. 2. Особенности расположения составных частей нижнечелюстного угла при вертикальном (а) и горизонтальном (b) типах роста челюстей

Fig. 2. Positions of mandibular angle components in vertical (а) and horizontal growth (b)

 

Во 2-й группе угол, образованный назальной вертикалью лица и окклюзионной плоскостью, составлял 81,3° ± 3,15° и не имел достоверных различий с показателями 1-й группы. Назальная вертикаль лица образовывала с мандибулярной плоскостью угол в 61,69° ± 1,55°, что было достоверно меньше, чем в 1-й группе. Назальная вертикаль образовывала с линией В-Go угол величиной 81,79° ± 2,64°, что не имело достоверных различий с данными 1-й группы.

Таким образом, у людей с вертикальным типом роста челюстей угол отклонения ветви челюсти от гониональной линии практически не отличался от показателей 1-й группы, однако величина гонионально-ментального угла (Go’-Go-Me) была достоверно больше.

В 3-й группе исследования было проанализировано 18 снимков, что составило 27,69 ± 5,55 % от общего количества снимков.

В данной группе среднее значение нижнечелюстного угла составило 115,41° ± 1,11°, что было достоверно меньше (р < 0,05), чем в 1-й и 2-й группах и характерно для горизонтального типа роста челюстей. При этом, угол между гониональной вертикалью и касательной к ветви, составил 6,67° ± 1,78°, что практически не отличалось от аналогичного показателя, полученного в других группах (р < 0,05). Вторая составляющая нижнечелюстного угла, а именно угол Go’-Go-Me, был 108,79° ± 1,72°, что было достоверно меньше (р < 0,05), чем в 1-й и 2-й группах.

Анализируя углы тела нижней челюсти с альвеолярной ее частью было отмечено, что величина угла Go’-Go-В незначительно превышала значения 1-й группы и составляла 93,94° ± 3,15°, однако разница была недостоверной (р > 0,05). Величина угла тела нижней челюсти В-Go-Me была меньше, чем в других группах и составляла 14,83° ± 1,94° (рис. 2, b).

В исследуемой группе угол, образованный назальной вертикалью лица и окклюзионной плоскостью, составлял 81,72° ± 3,81° и не имел достоверных различий с показателями других групп исследования.

Назальная вертикаль лица с мандибулярной плоскостью образовывала угол в 71,22° ± 1,71°. Назальная вертикаль образовывала с линией В-Go угол величиной 86,06° ± 3,15°, что не имело достоверных различий с данными других анализируемых групп.

Таким образом, у пациентов с горизонтальным типом роста лица угол отклонения ветви челюсти от гониональной линии практически не отличался от показателей 1-й группы, однако величина гонионально-ментального угла (Go’-Go-Me) была достоверно меньше (рис. 2, b).

Обращает на себя внимание тот факт, что независимо от величины угла нижней челюсти при всех вариантах назально-субназальная вертикаль мягких тканей лица была практически параллельна касательной линии к ветви челюсти. При этом отклонение линии ветви челюсти от гониональной вертикали составляло от 6° до 9°. Вариабельность наклона мандибулярной плоскости, как правило, коррелировала с величиной угла нижней челюсти.

Полученные данные исследования составных частей угла нижней челюсти были основополагающими для анализа аналогичных параметров при аномалиях прикуса в сагиттальном направлении.

На втором этапе исследования было проанализировано 12 рентгеновских снимков пациентов с мезиальной окклюзией и 16 телерентгенограмм с признаками дистальной окклюзии.

Величина нижнечелюстного угла как при мезиальной, так и при дистальной окклюзии варьировала в широких пределах. Встречались варианты с вертикальным и горизонтальным типом роста челюстей. Некоторые клинические варианты телерентгенограмм пациентов с аномалиями прикуса в сагиттальном направлении представлены на рисунке 3.

 

Рис. 3. Особенности расположения составных частей нижнечелюстного угла при мезиальной (а) и дистальной (b) окклюзии

Fig. 3. Positions of mandibular angle components in mesial (а) and distal occlusion (b)

 

При исследовании телерентгенограмм с мезиальной окклюзией, установлено, что отличительной особенностью является увеличение угла отклонения ветви нижней челюсти от гониональной вертикали. Средняя величина угла Go’-Go-Co составляла 18,03° ± 1,22°, что характеризовало гнатическую форму мезиального соотношения зубных рядов.

Для дистальной окклюзии характерно уменьшение угла Go’-Go-Co менее чем на 5°. При гнатических формах аномалий окклюзии отмечалась непараллельность назально-субназальной вертикали и касательной к ветви челюсти.

ВЫВОДЫ

1. Гониальная вертикаль, перпендикулярная линии переднего основания черепа, делит нижнечелюстной угол на 2 неравные части. При этом угол отклонения касательной линии ветви от гониальной вертикали не имел достоверных различий между исследуемыми группами и составлял в среднем около 8°.
2. При нейтральной величине угла мандибулярная линия отклонялась от гониальной вертикали в среднем на 113,4° ± 1,4°.
3. При вертикальном типе строения лица величина угла между гониальной вертикалью и мандибулярной линией была достоверно больше (р < 0,05) и составляла 118,3° ± 1,4°, а при горизонтальном типе, существенно меньше, чем в других группах, а именно 108,8° ± 1,7°.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате исследования предложено анализировать составные части нижнечелюстного угла, разграниченные по вертикали и сагиттали, линиями, выходящими из точки Go. Установлена вариабельность составных частей нижнечелюстного угла, обусловленная типом роста гнатического отдела лица. При физиологической окклюзии величина отклонения ветви челюсти от условной гонианальной вертикали составляла 6–8° вне зависимости от величины угла челюсти. Исследуемый угол при мезиальной окклюзии увеличивался и составлял в среднем 18,03° ± 1,22°, что было достоверно больше (р < 0,05), чем при физиологических вариантах окклюзии. Для дистальной окклюзии была характерна величина угла менее 5°. Полученные данные могут быть полезны при изучении вариантной анатомии нижней челюсти, а также в клинической практике врачей стоматологов и челюстно-лицевых хирургов для дифференциальной диагностики гнатических и зубо-альвеолярных аномалий прикуса и определения тактики комплексного лечения пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Т.Д. Дмитриенко — определение дизайна исследования, написание и редактирование текста рукописи; В.Т. Ягупова — сбор материала, анализ полученных данных, И.Н. Юхнов — разработка методов исследования угла нижней челюсти на телерентгенограммах, описание методов исследования.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при написании статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Материал статьи демонстрирует анализ литературы о методах определения особенностей нижнечелюстного угла, уделяя особое внимание его составных частей.

Информированное согласие на публикацию. Все участники добровольно подписали форму информированного согласия до публикации статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All the authors made a significant contribution to the preparation of the article, read and approved the final version before publication. Personal contribution of each author: T.D. Dmitrienko — determine the design of the study, writing and editing the text of the manuscript; V.T. Yagupova — collection of material, analysis of the data obtained, I.N. Yukhnov — development of methods for studying the angle of the lower jaw on teleradiography, description of the chapter of research methods.

Funding source. The authors claim that there is no external funding when writing the article.

Competing interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Ethics approval. The article demonstrates the analysis of the literature on methods for determining the features of the mandibular angle, paying special attention to its components.

Informed consent to publication. All participants voluntarily signed an informed consent form prior to the publication of the article.

Об авторах

Татьяна Дмитриевна Дмитриенко

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: svdvolga@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0935-5575
SPIN-код: 6118-8965

канд. мед. наук, доцент

Россия, Волгоград

Виолета Телмановна Ягупова

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: violeta.yagupova@mail.ru
SPIN-код: 5404-5893

канд. мед. наук

Россия, Волгоград

Илья Николаевич Юхнов

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: ilyuyhnov@bk.ru
SPIN-код: 3554-5287

ассистент кафедры 

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы