Применение СКЭНАР-терапии в реабилитации пациентов с частичной потерей зубов, вынужденным положением нижней челюсти и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Распространенность частичной потери зубов среди взрослого населения составляет до 75 % [1–3]. Не менее распространены и заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). По различным данным, частота их встречаемости составляет от 28 до 79 % [4–6], зависит от возраста и контингента обследованных [5].

Некоторые исследователи считают, что одна из причин развития дисфункции ВНЧС — неправильное определение оптимальной позиции нижней челюсти при реабилитации пациентов с помощью ортопедических конструкций [1, 6, 7].

Нефизиологичное положение нижней челюсти может приводить к окклюзионному дисбалансу, нарушению артикуляции нижней челюсти, смещению суставных дисков, появлению щелчков, шумовых явлений и болей в области ВНЧС, а также к нарушению сбалансированной работы мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть [2, 5, 7, 8].

Рядом исследователей было доказано, что мышцы, приводящие в движение нижнюю челюсть, в состоянии релаксации являются неотъемлемым условием для определения ее оптимальной позиции и, как следствие, обеспечения эффективной работы жевательного аппарата. Данное утверждение базируется на аксиоме физиологии — оптимальная функция мышц реализуется из полностью расслабленного положения (состояния покоя), когда мышечные волокна имеют оптимальную длину [1, 6, 7].

С целью релаксации жевательных мышц и определения оптимального положения нижней челюсти, ряд специалистов рекомендует применение метода транскожной электронейростимуляции (ТЭНС) ветвей тройничного, лицевого и добавочного нервов [7, 8]. Вариантом подобного физиотерапевтического воздействия может быть применение СКЭНАР-терапии [9, 10].

Цель исследования — представить методику применения СКЭНАР-терапии в комплексной этапной реабилитации пациентки с дисфункцией ВНЧС, вынужденным положением нижней челюсти и частичной потерей зубов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В процессе реабилитации пациентки использованы основные методы исследования (сбор анамнеза, внешний осмотр, внеротовое обследование ВНСЧ и мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть, внутриротовое обследование) и дополнительные — изучение диагностических моделей челюстей и их анализ в артикуляторе, анализ диагностических фотографий зубных рядов и лица, рентгенологическое обследование, а также методы функциональной диагностики: электромиография мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть, и сонография ВНЧС.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентка К., 69 лет, обратилась в медицинский центр в сентябре 2019 года с жалобами на шепелявость, невозможность пережевывания пищи и смыкания зубов, щелчки и боли в области ВНЧС.

Анамнез заболевания: ранее пациентка проходила стоматологическое лечение в одной из клиник Санкт-Петербурга. Итогом лечения было изготовление постоянных металлокерамических ортопедических конструкций с опорой на зубы и имплантаты. После фиксации конструкций пациентка стала отмечать смещение нижней челюсти в сторону и отсутствие плотных окклюзионных контактов в области боковых групп зубов. Спустя некоторое время появились шумовые явления, а затем — щелчки и боли в области височно-нижнечелюстных суставов.

Объективно: дефекты коронок на зубах 1.5, 1.3, 2.2, 2.3, 2.6, 3.1. Деформация окклюзионной плоскости (окклюзионная плоскость слева расположена ниже, чем справа). Перекрытие верхними резцами нижних более чем на ²/₃ высоты коронки зуба. Смещение линии центра верхнего зубного ряда влево на 4,0 мм и нижнего зубного ряда влево на 3,0 мм. Соотношение моляров и клыков с правой и левой стороны — по II классу Энгля. При смыкании зубов отмечается плотный контакт в области переднего участка зубного ряда. Через наружные слуховые проходы при открывании и закрывании рта отмечаются щелчки в правом и левом ВНЧС. Болезненная пальпация медиальной крыловидной мышцы с правой и левой сторон.

На основании клинического обследования поставлен предварительный диагноз: мышечно-суставная дисфункция ВНЧС, вынужденное положение нижней челюсти, частичная потеря зубов на верхней и нижней челюстях, восстановленная ортопедическими конструкциями с опорой на зубы и имплантаты.

С целью диагностики выполнена компьютерная томография (КТ) челюстей (рис. 1), КТ ВНЧС (рис. 2), электромиография мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть (рис. 3), и сонография ВНЧС (рис. 4).

 

Рис. 1. Компьютерная томограмма челюстей пациентки К., 69 лет, до лечения

Fig. 1. Pretreatment computed tomography of the jaws of patient K., 69 years old

 

Рис. 2. Компьютерная томограмма правого (a) и левого (b) височно-нижнечелюстного сустава до лечения

Fig. 2. Pretreatment computed tomography of the right (a) and left (b) temporomandibular joint

 

Рис. 3. Электромиограмма мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть

Fig. 3. Electromyogram of the lower jaw muscles

 

Рис. 4. Сонография височно-нижнечелюстных суставов

Fig. 4. Sonography of the temporomandibular joint

 

По данным КТ ВНЧС, головка нижней челюсти с правой стороны смещена дистально. Отмечается деформация головок нижней челюсти с обеих сторон.

По данным электромиографии, при имеющейся позиции нижней челюсти отмечается повышенный тонус височных и двубрюшных мышц.

По данным сонографии, определяются щелчки в области ВНЧС с правой и левой сторон при открывании и закрывании рта.

На основании выполненных диагностических мероприятий предварительный диагноз был подтвержден.

С целью релаксации жевательных мышц и определения оптимальной позиции нижней челюсти была выполнена СКЭНАР-терапия в режиме 1,5 Гц, интенсивность — 3, время воздействия — 60 мин. Электроды располагали на ганглии тройничного нерва с правой и левой сторон.

После СКЭНАР-терапии тонус мышц восстановился до пороговых значений, а щелчки в области ВНЧС при открывании и закрывании рта значительно уменьшились (рис. 5, 6). Был получен силиконовый регистрат новой позиции нижней челюсти.

 

Рис. 5. Данные электромиографии после проведения транскожной электронейростимуляции

Fig. 5. Electromyography data after percutaneous electrical stimulation therapy

 

Рис. 6. Данные сонографии височно-нижнечелюстного сустава после проведения транскожной электронейростимуляции

Fig. 6. Sonography data of the temporomandibular joint after percutaneous electrical stimulation

 

По полученной позиции нижней челюсти изготовлен мышечно-суставной стабилизатор (каппа) на нижнюю челюсть (рис. 7).

 

Рис. 7. Каппа на нижней челюсти пациентки К.

Fig. 7. Mouth guard on the lower jaw of patient K.

 

По истечении 6 мес. использования каппы выполнена повторная электромиография мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть, и сонография ВНЧС. Результаты повторной функциональной диагностики свидетельствуют о нормализации мышечного тонуса и отсутствии щелчков в области ВНЧС (рис. 8, 9).

 

Рис. 8. Данные электромиографии через 6 мес. использования каппы

Fig. 8. Electromyography data after 6 months of using the mouth guard

 

Рис. 9. Данные сонографии через 6 мес. использования каппы. Отмечается исчезновение щелчков при открывании рта

Fig. 9. Sonography data after 6 months of using the mouth guard. Clicks on mouth opening disappeared

 

В дальнейшем мышечно-суставной стабилизатор был заменен на временные окклюзионные накладки из композитного материала. Переход на окклюзионные накладки позволяет поддерживать и стабилизировать выбранную позицию нижней челюсти, в том числе во время приема пищи (рис. 10).

 

Рис. 10. Временные окклюзионные накладки из композитного материала на зубных рядах верхней и нижней челюсти

Fig. 10. Temporary occlusal pads made of composite material on the dentition of the upper and lower jaw

 

Следующий этап протезирования — последовательное изготовление и установка временных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти.

После 4 мес. использования временных конструкций пациентке были изготовлены и установлены постоянные протезы с опорой на зубы и имплантаты (рис. 11).

 

Рис. 11. Постоянные металлокерамические конструкции с опорой на зубы и имплантаты: a — передняя проекция, b — окклюзионная проекция верхнего зубного ряда, c — окклюзионная проекция нижнего зубного ряда

Fig. 11. Permanent metal-ceramic structures based on the teeth and implants: a, anterior projection; b, occlusal projection of the upper dentition; c, occlusal projection of the lower dentition

 

В настоящее время пациентка удовлетворена выполненным протезированием, каких-либо жалоб, связанных с жевательным аппаратом, не предъявляет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение СКЭНАР-терапии в реабилитации пациентов с дисфункцией ВНЧС, частичной потерей зубов и вынужденным положением нижней челюсти способствует релаксации и выравниванию тонуса мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть. В результате нижняя челюсть занимает оптимальное положение, нормализуется работа ВНЧС, улучшается артикуляция.

Перед изготовлением постоянных протезов необходимо выполнить стабилизацию выбранного положения нижней челюсти в несколько этапов: с помощью мышечно-суставного стабилизатора (каппы), временных окклюзионных накладок, временных ортопедических конструкций.

Представленный подход позволяет получить стабильный функциональный и эстетический результат.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Р.А. Фадеев — сбор материала, написание и редактирование текста рукописи; М.А. Чебан, Н.В. Прозорова, Т.А. Гилина — сбор материала, анализ полученных данных, написание текста рукописи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при написании статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Материал статьи демонстрирует результаты клинического наблюдения, не содержит материалов исследований.

Информированное согласие на публикацию. Все участники добровольно подписали форму информированного согласия до публикации статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All the authors made a significant contribution to the preparation of the article, read and approved the final version before publication. Personal contribution of each author: R.A. Fadeev — collecting material, writing and editing the text of the manuscript; M.A. Cheban, N.V. Prozorova, T.A. Gilina — collecting material, analyzing the data obtained, writing the text of the manuscript.

Funding source. The authors claim that there is no external funding when writing the article.

Competing interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Ethics approval. The material of the article demonstrates the results of clinical observation, does not contain research materials.

Informed consent to publication. All participants voluntarily signed an informed consent form prior to the publication of the article.

Об авторах

Роман Александрович Фадеев

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; Частное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «СПб ИНСТОМ»; Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого

Email: sobol.rf@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3467-4479
SPIN-код: 4556-5177
Scopus Author ID: 6503892124

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Великий Новгород

Максим Андреевич Чебан

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого

Автор, ответственный за переписку.
Email: maximcheban97@gmail.com
SPIN-код: 3289-7217

стоматолог-ортопед

Россия, Великий Новгород

Наталья Владимировна Прозорова

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого

Email: prozorovanv@yandex.ru
SPIN-код: 6253-3084

канд. мед. наук

Россия, Великий Новгород

Татьяна Александровна Гилина

Санкт-Петербургский государственный университет

Email: ttane4ka@list.ru
SPIN-код: 1451-4585

стоматолог-ортопед

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы