Clinical and radiological features of vertical incisor disocclusion in children in the primary teeth occlusion period

Толық мәтін

АКТУАЛЬНОСТЬ

Изучению особенностей лицевого отдела головы в различные периоды онтогенеза посвящены исследования морфологов и клиницистов, которые актуальны до настоящего времени [1]. Особое место отводится детям в периоде молочного прикуса как в норме, так и при врожденной патологии челюстно-лицевой области [2]. Представлены сведения о линейных параметрах головы, позволяющих прогнозировать форму и размеры зубных дуг молочного прикуса. Отмечено, что форма зубных дуг близка к полукругу с диаметром, соответствующим межмолярному расстоянию. Проведение подобных исследований лежит в основе выбора методов лечения и прогнозирования его исходов в последующем периоде онтогенеза [3].

Клиницисты оценивают клинико-рентгенологические особенности челюстно-лицевой области (ЧЛО) у детей для определения патологии жевательного органа и выбора методов лечения с учетом сопутствующих соматических заболеваний [4]. Особое значение отводится дефектам зубных дуг молочного прикуса. На основании проведенных исследований предложена авторская классификация дефектов зубных дуг у детей [5]. Данная классификация основана на результатах биометрического и рентгенологического исследований, позволяющих оценить степень формирования и резорбции корней молочных и постоянных зубов, определяющих объем протетических и ортодонтических мероприятий у детей с врожденной и приобретенной патологией зубо-челюстной системы [6, 7].

Наиболее частой патологией жевательного аппарата в молочном прикусе считается кариес и его осложнения, способствующие преждевременному удалению зубов, снижению высоты прикуса, изменению положения передних зубов [8]. С учетом индивидуальных особенностей жевательного органа детей с дефектами зубных арок предложены методы диагностики и комплексного (ортопедического и ортодонтического) лечения [9]. Существенные изменения параметров лица и зубных дуг молочного прикуса отмечены у детей с врожденной патологией ЧЛО, такой как несращение губы и нёба [10].

Протокольным методом исследования зубочелюстной системы является одонтометрия, имеющая особенности у ребенка в разном возрасте [11]. Морфология краниофациального комплекса и челюстей лежит в основе моделирования искусственных зубов и зубных дуг в различных возрастных периодах жизни человека, включая прикус молочных зубов [12, 13].

Вариабельность формы и размеров зубных дуг определяется размерами назомаксиллярного комплекса, влияет на высоту прикуса и гнатического отдела лица. Предложены современные классификации зубных дуг постоянного прикуса, основанные на одонтометрических показателях размерах зубных дуг и лица [14].

В периоде прикуса молочных зубов предложено использовать для определения длины зубной дуги диастемную составляющую, равную 9 мм, которая добавляется к сумме мезиально-дистальных диаметров 10 молочных зубов. С учетом закономерностей геометрии круга рассчитывается диаметр окружности, который, как правило, равен ширине зубной дуги между вторыми молочными молярами [15].

Собраны морфометрические параметры и представлены их корреляционные связи в различных структурах ЧЛО [16]. Отмечено, что высота назального отдела лица в норме превышает межапикальное расстояние гнатической области в 1,5 раза. Отмечены различия параметров верхних и нижних зубных арок как по сагиттали, так и горизонтали [17, 18]. В приведенных исследованиях указано и значение диагональных размеров дуг, имеющее важное диагностическое значение.

Кроме линейных параметров для оценки формы зубных дуг разработаны методы графической репродукции, что актуально для клинической ортодонтии [19–21]. Данные исследования проводились у людей в периоды молочного и постоянного прикуса при физиологическом соотношении антагонистов.

Исследователями отмечена вариабельность морфометрических параметров лица и зубных дуг у детей с аномалиями окклюзии в различных направлениях [22]. Отмечено, что при «открытом прикусе» (вертикальной резцовой дизокклюзии) характерно увеличение гнатической части лица с характерными лицевыми признаками патологии.

Большинство специалистов отмечают необходимость проведения рентгенологических исследований для оценки состояния ЧЛО [23, 24]. В указанных исследованиях представлены данные, полученные при анализе боковых телерентгенограмм и томограмм височно-нижнечелюстного сустава.

Анализируя телерентгенограммы, авторы пришли к мнению о необходимости учета расположения окклюзионной плоскости относительно структур черепа, что легло в основу определения аномалий положения зубов в вертикальном направлении [25, 26]. Определены особенности расположения ключевых зубов, что позволяло оценить выраженность аномалий по сагиттальной плоскости [27].

Немаловажное значение при исследовании лицевой области головы имеет анализ мягких тканей, в частности расположение губ и их положение относительно вертикальных и горизонтальных диагностических линий [28]. Специалисты обращают внимание на выбор методов лечения и применение окклюзокорректоров с учетом выраженности патологии окклюзионных соотношений [29, 30].

Подобные исследования, как правило, проводятся у взрослых пациентов. Крайне мало сведений о клинико-рентгенологических особенностях ЧЛО у детей и, в частности, при вертикальной резцовой дизокклюзии, что и послужило целью исследования.

Цель исследования — определить клинико-рентгенологические особенности вертикальной резцовой дизокклюзии у детей в периоде прикуса молочных зубов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективное рентгенологическое исследование проведено у 23 детей в периоде прикуса молочных зубов. Материалами исследования служили конусно-лучевые компьютерные томограммы с трехмерными (3D) моделями и ортопантомограммы.

При анализе рентгеновских снимков использовали, как общепринятые методики, так и авторские, позволяющие оценить особенности исследуемого периода онтогенеза и расположения зубов относительно окклюзионной плоскости и других линейных и угловых ориентиров.

Фотографии рентгеновских снимков анализировали в программе «Power Point», масштаб 1:1, наносили точки и строили линии для измерений и оценки угловых показателей.

На ортопантомограмме общепринятыми точками каждой стороны были 2 суставные (Cond — на вершине суставной головки и Co — на задней точке выпуклости головки) и 2 точки выпуклости нижнечелюстного угла (Т₁ — на ветви и Т₂ — на теле нижней челюсти). Точка Pog (погонион) располагалась в нижней части шва нижней челюсти по срединной вертикали лица. Заднюю (постериальную) точку окклюзии (РOc) ставили на дистальном бугорке второго нижнего молочного моляра.

Измеряли расстояния между суставными и окклюзионными точками. Определяли угол нижней челюсти и расположение горизонтальных линий относительно друг друга. Вспомогательным методом исследования ортопантомограммы было построение суставного круга, центром которого была точка Cond, а диаметром служило отношение межсуставного расстояния Cond-Cond к коэффициенту 1,5 (рис. 1).

 

Рис. 1. Расположение основных точек на ортопантомограмме (а) и 3D-томограмме (b)

Fig. 1. Location of the main points on the orthopantomogram (a) and 3D tomogram (b)

 

На телереногенограммах и трехмерных рентгенологических моделях головы проводился традиционный метод Шварца с анализом лицевого угла (A-N-Se) и угла A-N-B. Измеряли угол нижней челюсти (Go) между касательными линями к ветви и телу челюсти. В прямой проекции оценивали параллельность/непараллельность горизонтальных линий лица (орбитальной, окклюзионной и ангулярной нижнечелюстной).

Так же, как и при анализе ортопантомограмм, использовали метод построения суставного круга, радиусом которого была величина, равная отношению расстояния Cond-Asn к коэффициенту 1,5.

Учитывая сложности определения апикальных базисов, связанных с формированием и резорбцией апикальной части корня в различные возрастные периоды, использовали точки Downs на верхней — ASn (субназальная) и на нижней челюсти — BSm (супраментальная).

Из точки Cond проводили радиальные линии до точек N, ASn и BSm с последующим измерением назального (N-Cond-Asn) и гнатического (ASn-Cond-BSm) углов.

Сравнивали высоту назального отдела лица (N-ASn) с высотой гнатического отдела (ASn-BSm). Полученную величину гнатического отдела лица детей с вертикальной резцовой дизокклюзией сравнивали с расчетными показателями, которые составляли отношение N-ASn к 1,618 (число Фибоначчи). Разницу параметров определяли в миллиметрах.

Для графической репродукции зубной дуги молочного прикуса использовали метод Шварца, основанный на построении круга, диаметр которой составлял трансверзальное расстояние между дистальными бугорками вторых молочных моляров. Расчет проводился с учетом длины окружности, определяемой по сумме 10 зубов с добавлением диастемной составляющей. При этом передние зубы при физиологической окклюзии с мезотрузионным положением молочных резцов касались линии конструктивной окружности. Метод позволял оценить патологические варианты трузионного положения резцов и сужение зубных дуг молочного прикуса.

В программе Microsoft Excel рассчитывали средние значения с показателем ошибки репрезентативности (M ± m) для определения достоверности по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе анализа ортопантомограмм было установлено, что у детей в периоде прикуса молочных зубов встречались 3 основных варианта вертикальной резцовой дизокклюзии, обусловленной супрапозицией верхних резцов, инфрапозицией нижних резцов и сочетанием указанных факторов.

Средняя величина вертикальной резцовой дизокклюзии во всех вариантах составляла 4,87 ± 1,22 мм. Наиболее частым вариантом резцовой дизокклюзии была сочетанная форма, при этом отмечалось увеличение межрезцового угла на боковой томограмме (рис. 2).

 

Рис. 2. Анализ расположение ориентиров на ортопантомограмме (а) и томограмме (b)

Fig. 2. Analysis of the location of landmarks on the orthopantomogram (a) and tomogram (b)

 

При данной форме верхние резцы располагались выше окклюзионной линии, а нижние резцы не доходили до указанной горизонтали. Как правило, все три горизонтали располагались параллельно друг другу, что характеризовало зубоальвеолярную форму патологии. Величина угла нижней челюсти составляла 123,29° ± 2,87°, что близко к оптимальной физиологической норме. Обращает на себя внимание положение суставной окружности, которая проходила по дистальной окклюзионной точке с обеих сторон и свидетельствовала об оптимальном расположении вторых молочных моляров. Срединная вертикаль лица проходила между медиальными резцами обеих челюстей, что характерно для симметричных форм зубочелюстных дуг.

На 3D-томограммах детей исследуемой группы величина лицевого угла по Шварцу в среднем составляла 85,12° ± 1,09° и была характерна для оптимального расположения верхней челюсти в структуре краниофациального комплекса. Угол A-N-B был равен 2,87° ± 1,02°. Величина нижнечелюстного угла 3D-томограммы практически соответствовала данным ортопантомограммы. Величина гнатического угла отличалась от расчетных показателей в среднем на 3,62° ± 1,12°, что свидетельствовало об увеличении высоты гнатического отдела по сравнению с назальным отделом лица (рис. 3).

 

Рис. 3. Анализ трехмерных моделей (а, b) головы ребенка 4 лет в боковой проекции

Fig. 3. Analysis of 3D models (а, b) in the lateral projection of the head of a 4-year-old child

 

Указанный параметр свидетельствовал об увеличении высоты прикуса, обусловленной вертикальной резцовой дизокклюзией.

Длина тела нижней челюсти одной стороны в среднем по группе составляла 58,49 ± 1,64 мм, высота ветви — 42,55 ± 1,37 мм. Таким образом, соотношение длины тела к высоте ветви составляло 1,37 ± 0,12, что считалось оптимальным для данного периода онтогенеза. Угол отклонения ветви от перпендикуляра к франкфуртской горизонтали не превышал 10°, что определяло ее функциональный оптимум.

Окклюзионно-суставная окружность проходила через дистальную точку окклюзии вторых молочных моляров, что свидетельствовало об оптимальном расположении жевательных зубов. Обращает на себя внимание, что в исследуемом возрастном периоде линия, соединяющая нижний полюс круга с выступающей точкой подбородка Pog, была параллельна окклюзионной линии, что может быть рекомендовано в качестве диагностического теста для определения аномалий положения резцов в вертикальном направлении.

При биометрическом исследовании моделей челюстей было выявлено, что сужение верхних зубных дуг в дистальном отделе составило 3,62 ± 1,02 мм. При этом определялось увеличение глубины дуги за счет протрузии резцов на 2,87 ± 0,54 мм.

Гипотеза исследования предполагала получение данных об наличии особенностей челюстно-лицевого комплекса у детей с различными формами вертикальной резцовой дизокклюзии в периоде прикуса молочных зубов, что и было подтверждено результатами исследования. Выявлено 3 основных формы вертикальной резцовой дизокклюзии, в частности супрапозиция верхних резцов, инфрапозиция нижних резцов и сочетанная форма патологии, наиболее часто встречающаяся в изучаемом периоде онтогенеза. Для вертикальной резцовой дизокклюзии характерно наличие вертикальной щели в переднем отделе зубной дуги на 4,87 ± 1,22 мм, сужение зубных дуг на 3–4 мм и протрузия молочных резцов, сочетающаяся с инфантильным типом глотания. Величина угла нижней челюсти составляла 123,29° ± 2,87°, что было близким к оптимальной физиологической норме и свидетельствовало о зубоальвеолярной форме патологии. Отношение длины тела челюсти к ветви составляло 1,37 ± 0,12, что существенно отличалось от аналогичного показателя у людей с полным комплектом постоянных зубов. Полученные данные могут быть использованы в практической деятельности ортодонтов для диагностики и лечения аномалий окклюзии в детском возрасте. Кроме того, результаты исследования могут служить предпосылкой к проведению подобного исследования у детей с различными вариантами зубных дуг молочного прикуса и при дифференциальной диагностике аномалий в трансверсальном и сагиттальном направлениях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в соответствии с целью работы определены клинико-рентгенологические особенности вертикальной резцовой дизокклюзии у детей в периоде прикуса молочных зубов. Предложены новые методы анализа ортопантомограмм, телерентгенограмм и томограмм для оценки гнатического статуса и расположения основных структур относительно стабильных морфологических ориентиров. Проведенный анализ позволил выделить формы вертикальной резцовой дизокклюзии и параметры зубных дуг в сагиттальном и транверсальном направлении, что определяет новый подход к диагностическим и лечебно-профилактическим мероприятиям у детей с аномалиями окклюзии в периоде молочного прикуса.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Т.Д. Дмитриенко — дизайн исследования, написание и редактирование текста статьи; В.Т. Ягупова — сбор материала, анализ полученных данных, В.И. Керобян — разработка методов анализа телерентгенограмм молочного прикуса, описание методов исследования.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при написании статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Статья содержит материалы исследования.

Информированное согласие на публикацию. Все участники добровольно подписали форму информированного согласия до публикации статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All the authors made a significant contribution to the preparation of the article, read and approved the final version before publication. Personal contribution of each author: T.D. Dmitrienko — the design of the study, writing and editing the text of the manuscript; V.T. Yagupova — collection of material, analysis of the data obtained, V.I. Kerobyan — development of methods for studying teleradiographs of milk occlusion, description of the chapter of research methods.

Funding source. The authors claim that there is no external funding when writing the article.

Competing interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Ethics approval. The article contains research materials.

Informed consent to publication. All participants voluntarily signed an informed consent form prior to the publication of the article.

Авторлар туралы

Tatyana Dmitrienko

Volgograd State Medical University

Хат алмасуға жауапты Автор.
Email: svdvolga@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0935-5575
SPIN-код: 6118-8965

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Ресей, Volgograd

Violeta Yagupova

Volgograd State Medical University

Email: violeta.yagupova@mail.ru

MD, Cand. Sci. (Med.)

Ресей, Volgograd

Victoria Kerobyan

Volgograd State Medical University

Email: vkerobyan@inbox.ru
SPIN-код: 4211-9105

assistant

Ресей, Volgograd

Әдебиет тізімі

Қосымша файлдар