Diagnosis of premalignancies and malignant neoplasms of the oral mucosa

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Рак слизистой оболочки полости рта (СОПР) представляет собой один из 10 наиболее распространенных видов злокачественных новообразований (занимает 6-е место в мире [1]), с задержкой клинического обнаружения и негативным прогнозом [2]. Основные факторы, способствующие распространению предраковых и злокачественных новообразований СОПР, это курение или потребление иных агрессивных веществ (алкоголь, наркотические средства).

Также факторы риска рака СОПР могут быть связаны с:

• образом жизни и факторами окружающей среды;
• носительством онкогенных вирусов (вирус папилломы человека 16 типа выявляется примерно в 90 % случаев плоскоклеточного рака [3, 4]);
• медикаментозной терапией (к примеру, препараты, приводящие к ксеростомии);
• травматизацией;
• общим соматическим состоянием [5].

По данным Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена, в 2018 г. в Российской Федерации было диагностировано 9518 новых случаев заболевания раком слизистой оболочки полости рта. Смертность от злокачественных новообразований полости рта, глотки и губ в 2018 г. составляла 11,72 % на 100 тыс. мужского населения и 2,61 % на 100 тыс. женского [6]. К сожалению, отечественные исследователи отмечают низкую бдительность врачей-стоматологов в отношении раннего выявления опухолевых заболеваний полости рта [7].

Цель исследования — обзор отечественной и зарубежной литературы и определение особенностей диагностики предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований СОПР.

Методы литературного поиска. Проанализированы литературные источники из баз PubMed, Cyberleninka, oooojournal, SemanticScholar, MDPI, NEJM за период 2015–2022 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При обнаружении предраковых и злокачественных заболеваний СОПР на ранних этапах доля выживаемости возрастает до 75–90 %, тем не менее большинство случаев диагностируются на поздней стадии [8]. К примеру, в России из общего числа новых случаев онкологических заболеваний у 62 % больных диагностированы запущенные стадии заболеваний раком СОПР [6].

Причины поздней диагностики:

• отсутствие осведомленности среди населения о признаках онкологии полости рта [8];
• сложности обнаружения врачами признаков и симптомов предопухолевых и злокачественных заболеваний полости рта ввиду неспецифичности их клинических проявлений [8];
• низкая онкологическая настороженность как среди населения, так и среди части врачей-стоматологов [7].

Исследование А.А. Рыхлевича [10] показало, что в 65,5 % дневников посещений пациентов отсутствует описание симптомов СОПР, в 26,8 % дано описание нормы, в 7,7 % отмечается наличие изменений СОПР, из них в 5,3 % изменения приведены с разной степенью детализации. Жалобы на жжение, боль во рту при приеме пищи и разговоре имеются в 78 дневниках (19,5 %). В 14,3 % дневников, содержащих жалобы на жжение, боль при приеме пищи, разговоре, состояние слизистой описано как нормальное, без патологических очагов [9]. Однако основные жалобы пациентов с предраковыми заболеваниями полости рта связаны с чувством стянутости, шероховатости и необычным видом СОПР.

Не более 10 % врачей-стоматологов (в основном хирурги) сообщали об обращениях к ним пациентов с предраковыми состояниями и раковыми заболеваниями, около 80 % врачей не встречались в своей работе с онкологической патологией [11]. Более 40 % врачей-стоматологов не применяют клинико-лабораторные методы для диагностики заболеваний СОПР и губ [11].

Основная задача врача-стоматолога — раннее выявление симптомов онкологического заболевания, правильная диагностика и рациональная маршрутизация пациента в соответствии с порядком оказания онкологической помощи больным [12]. Врачи-стоматологи на амбулаторном приеме применяют субъективные методы, к которым относятся сбор анамнеза пациента и визуальный осмотр СОПР [13].

Согласно рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) схеме обследования пациентов с заболеваниями СОПР, при осмотре полости рта особое внимание следует обращать на характеристику элементов воспалительно-деструктивного поражения: полиморфизм (сочетание эрозий и язв), симметричность, размер, количество, отношение к окружающим тканям, рельеф, поверхность, границы, склонность к слиянию, консистенция, изменение фона, болезненность. Недостаток метода — субъективность, поскольку отсуствует четкая и однотипная градация всех вышеперечисленных признаков [14].

Помимо общего клинического осмотра широко используются дополнительные методы диагностики (патоморфологические методы, методики витального окрашивания, стоматоскопия) [15].

По данным анкетирования И.А. Кряжиновой и соавт. [16] 176 врачей-стоматологов Московской области, среди методов, применяемых врачами-стоматологами для диагностики заболеваний СОПР и губ, чаще всего используется цитологический метод диагностики (его назвали 36,4 % опрошенных).

На сегодняшний день цитологическое исследование представляет собой один из развитых методов диагностики заболеваний СОПР (наиболее популярный метод — эксфолиативная цитология). Это минимально инвазивный метод, он безопасен и хорошо переносится пациентами. На начальных этапах внедрения цитологического метода материал для исследования брали при помощи металлического шпателя, аппликаторов с ватным тампоном и других подручных средств (традиционная эксфолиативная цитология), что сказывалось на результате исследования: специалисты отмечали низкую чувствительность метода, ложные отрицательные результаты, субъективную интерпретацию выводов. Современный жидкостный цитологический метод диагностики имеет значительное преимущество в сравнении с эксфолиативным цитологическим исследованием. После сбора материала слизистой оболочки при помощи цитощетки материал помещается в емкость со специальным раствором (консервантом) [17]. Состав жидкости запатентован и представляет собой буферную среду с низким содержанием спирта (метанола), что соответствует требованиям к транспортной и фиксирующей среде клеток [18]. После транспортировки в лабораторию препарат центрифугируют, что позволяет получить монослойный мазок с минимальным количеством слизи, элементов крови, разрушенных клеток. Полученные с помощью жидкостных технологий препараты можно использовать для проведения иммуноцитохимического исследования и диагностики методом полимеразной цепной реакции.

В международной практике для сбора биологического материала применяют щеточки OralCDx® (OralScan Laboratories Inc., США), Orcellex® (Rovers Medical Devices, Нидерланды). Чувствительность и специфичность метода жидкостной цитологии составляет в среднем 95,6 и 84,9 % соответственно [17].

Также распространенным методом является гистологический метод диагностики — биопсия, однако главными его недостатками для пациента является наличие психологического дискомфорта и страха при проведении манипуляции. Эти недостатки активизировали поиск иных диагностических методов для обнаружения опухолей и предопухолевых состояний слизистой полости рта [19, 20].

В последнее время наблюдается повышение интереса специалистов к альтернативным методам, характеризующимся неинвазивностью, — это техники, не нарушающие целостность эпителиальных барьеров [21].

Новый метод диагностики онкологических заболеваний полости рта готовы применять в своей практике большинство врачей-стоматологов (85,8 %), только 14,2 % не готовы внедрить в свою практику новый метод диагностики [16], несмотря на то, что современные методы дополнительной диагностики помогают выявить до 99 % всех опухолей и предопухолевых состояний [22].

Для ранней диагностики потенциально злокачественных образований СОПР разработаны технологии с высокой чувствительностью и специфичностью, в том числе основанные на принципах аутофлуоресценции [23]. В основе данного метода лежит различие интенсивности и спектрального состава эндогенного (аутофлуоресцентного) излучения здоровых тканей и патологических очагов при возбуждении в УФ-спектре. В месте имеющегося злокачественного новообразования отмечается резкое снижение интенсивности аутофлуоресцентного излучения [24].

По данным Н.Н. Булгаковой и соавт. [25], при аутофлуоресцентной диагностике неизмененная слизистая оболочка обладает зеленым свечением. Красное свечение отмечается при воспалениях из-за наличия эндогенных порфиринов, чаще всего благодаря налету из микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности на поверхности языка. Очаги веррукозной лейкоплакии и красного плоского лишая визуализируются в виде темных участков без видимого свечения. Свечение с красновато-коричневым или розовым оттенком говорит о злокачественности процесса.

В настоящее время широко применяется техника прямой визуализации флуоресценции тканей рта с использованием аппарата «VELscope Vx Enhanced Oral Assessment System» (LED Apteryx, США). Она позволяет обнаружить субклинические признаки предраковых и раковых изменений слизистой оболочки рта при отсутствии видимых признаков поражения. Скрининг при помощи этого аппарата позволяет определить истинные границы видимых патологических изменений, которые могут иметь значительно большие размеры, чем при визуальном осмотре.

Скрининговый тест «ViziLite Plus» (Zila, США) — еще один метод диагностики предраковых заболеваний. Краситель (синий метахроматический краситель, ТиБлю), входящий в состав системы, обеспечивает стойкое окрашивание предраковых и раковых клеток СОПР и делает их видимыми при обычном освещении. Степень интенсивности окрашивания атипичных поражений СОПР напрямую отражает степень выраженности диспластических процессов в тканях [15].

Несмотря на быстроту и легкость данного метода, А.Е. Орлов и соавт. [26] считают, что аутофлуоресценция должна только дополнять имеющийся клинический осмотр, что позволит более точно проводить дифференциальную диагностику и определять показания к проведению гистологических методов (биопсии и цитологии). Также к недостаткам данного метода относят зависимость результатов от опыта и обученности врача в трактовке полученного изображения [27]. Ввиду этого были разработаны различные обучающие программы для врачей-стоматологов по применению аутофлуоресценции, что помогает врачам правильно понимать и описывать результаты диагностики [28].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день достаточно остро стоит вопрос ранней диагностики предопухолевых и опухолевых заболеваний полости рта. Онкологические заболевания СОПР находятся в числе самых распространенных и сложно диагностируемых ввиду неспецифичности клинических проявлений, что приводит к трудностям выявления со стороны врачей-стоматологов. Также стоит отметить низкую онкологическую настороженность и неосведомленность пациентов, что приводит к позднему обращению за помощью.

Существует множество методов диагностики заболеваний СОПР (биопсия, цитология, аутофлуоресценция и т. д.). Наиболее информативными признаны патоморфологические методы исследования, менее инвазивным и легко переносимым для пациента — аутофлуоресценция. Однако, несмотря на удобство аутофлуоресценции по сравнению с патоморфологическими методами диагностики, данный метод может рекомендоваться лишь в качестве дополнения к клиническому осмотру и в дальнейшем может служить показанием к проведению цитологического или гистологического исследования, хоть и имеет высокую специфичность для визуального осмотра.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Вклад каждого автора: М.Г. Аленкина — научное руководство, редактирование литературного обзора; С.И. Кулиева — сбор и обработка материалов, обзор литературы, написание текста.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при написании статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Author contribution. Thereby, all authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research, and preparation of the article, as well as read and approved the final version before its publication).

Personal contribution of the authors: M.G. Alenkina — scientific guidance, editing; S.I. Kulieva — data collection and processing, literature review, writing.

Funding source. The authors claim that there is no external funding when writing the article.

Competing interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

About the authors

Mariya G. Alenkina

Academician I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: aljonkina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3561-673X

maxillofacial surgeon

Russian Federation, 6–8 Lva Tolstogo st., Saint Petersburg, 197022

Sara I. Kulieva

Academician I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: sarakyl2003@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-7514-6206
Russian Federation, 6–8 Lva Tolstogo st., Saint Petersburg, 197022

References

Supplementary files