Prosthodontic management of a patient with forced mandibular position syndrome: A clinical case

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

В 2020 году Р.А. Фадеев и соавт. впервые описали синдром вынужденного положения нижней челюсти, определяемый как симптомокомплекс, в основе которого лежит стойкое нефизиологичное положение нижней челюсти [1].

Ранее А.В. Цимбалистовым и соавт. был предложен термин «синдром сниженного прикуса», проявляющийся уменьшением межальвеолярного расстояния на фоне патологической стираемости зубов [2, 3]. На наш взгляд, данную клиническую картину правомерно рассматривать в рамках более общей нозологии — «синдрома вынужденного положения нижней челюсти» [4, 5]. В этом случае снижение высоты прикуса является не самостоятельным заболеванием, а ключевым симптомом, определяющим вынужденную позицию нижней челюсти, то есть выступает его частной формой со смещением положения нижней челюсти в вертикальном направлении [6, 7].

В 2023 году Р.А. Фадеевым и соавт. зарегистрировано научное открытие «Явление функциональной адаптации/дезадаптации организма человека к вынужденному положению нижней челюсти»¹. Поскольку ключевым признаком синдрома служит смещение нижней челюсти из центрального положения в вынужденное, данную патологию классифицируют по направлению смещения на сагиттальную, трансверзальную и вертикальную формы [8, 9].

В статье представлен клинический случай ортопедического лечения пациентки с синдромом вынужденного положения нижней челюсти со смещением в вертикальном направлении (снижение межальвеолярной высоты) и в сагиттальном направлении (дистальное положение головок нижней челюсти до начала стоматологического лечения).

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка Д. 47 лет обратилась с жалобами на нарушение функции жевания, обусловленное отсутствием и выраженной стираемостью зубов, а также на ощущение неудобного положения нижней челюсти. Из анамнеза известно, что 5 лет назад пациентке было проведено ортодонтическое лечение (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Фотография лица пациентки до начала стоматологического лечения.

Fig. 1. Facial photograph of the patient before initiation of dental treatment.

 

Рис. 2. Фотографии зубных рядов пациентки в вынужденном положении нижней челюсти.

Fig. 2. Photographs of the dental arches in the forced mandibular position.

 

Компьютерные томограммы зубов и височно-нижнечелюстного сустава до начала стоматологического лечения представлены на рис. 3 и 4 соответственно. Анализ положения головки нижней челюсти в сагиттальной плоскости проведён с помощью метода K. Ikeda и A. Kawamura (2009) [10].

 

Рис. 3. Компьютерная томограмма зубов до начала стоматологического лечения.

Fig. 3. Computed tomography scan of the teeth before dental treatment.

 

Рис. 4. Компьютерная томограмма височно-нижнечелюстного сустава до начала стоматологического лечения: а — правый; b — левый.

Fig. 4. Computed tomography scan of the temporomandibular joint before dental treatment: а—right; b—left.

 

На основании данных клинического и инструментального обследования поставлен диагноз: «Синдром вынужденного положения нижней челюсти, парафункция жевательных мышц, дистальное соотношение зубных рядов, нижняя ретрогнатия, чрезмерное глубокое резцовое перекрытие, частичная потеря зубов, ретенционный период».

С пациентом согласован план стоматологического лечения, включавший этап лечения с использованием стабилизирующей капы с последующим временным и постоянным ортопедическим протезированием (рис. 5).

 

Рис. 5. Фотография стабилизирующей капы.

Fig. 5. Photograph of the stabilization splint.

 

После проведения чрескожной электронейростимуляции изготовлена стабилизирующая капа на нижнюю челюсть, а также временный съёмный иммедиат-протез на верхнюю челюсть. Пациентка использовала капу и съёмный протез в течение 6 мес. в режиме ношения 24 ч в сутки.

После 6 мес. лечения пациентке провели оценку положения головок нижней челюсти в каппе по данным компьютерной томограммы (рис. 6).

 

Рис. 6. Компьютерная томограмма височно-нижнечелюстного сустава в капе: а — правый; b — левый.

Fig. 6. Computed tomography scan of the temporomandibular joint with the splint in place: а—right; b—left.

 

На этапе лечения стабилизирующей капой пациентке провели костную пластику и установку дентальных имплантатов (рис. 7).

 

Рис. 7. Компьютерная томограмма зубов после проведения костной пластики и установки дентальных имплантатов.

Fig. 7. Computed tomography scan of the teeth after bone grafting and dental implant placement.

 

На рис. 8 и 9 представлены этапы ортопедического лечения, включающие установку культевых вкладок и изготовление провизорных коронок в полученном после лечения на капе соотношении зубных рядов.

 

Рис. 8. Культевые вкладки из кобальто-хромового сплава, установленные на передние зубы верхней челюсти.

Fig. 8. Cast post-and-core restorations made of cobalt-chromium alloy placed on the maxillary anterior teeth.

 

Рис. 9. Провизорные коронки из PMMA.

Fig. 9. Provisional PMMA crowns.

 

Для регистрации соотношения зубных рядов, полученного после лечения на капе, изготовлены несъёмные шаблоны с винтовой фиксацией на имплантаты в виде прототипов постоянных коронок (рис. 10, 11).

 

Рис. 10. Прототипы постоянных коронок на гипсовых моделях.

Fig. 10. Prototypes of definitive crowns on gypsum models.

 

Рис. 11. Прототипы постоянных коронок, зафиксированные в полости рта.

Fig. 11. Prototypes of definitive crowns fixed intraorally.

 

Во избежание ошибок регистрации соотношения зубных рядов, сформированного после лечения на капе, а также для исключения погрешностей при его переносе в артикулятор, принято решение на 1-м этапе провести протезирование боковой группы зубов, а на 2-м — передней группы. В программе Exocad смоделированы индивидуальные абатменты и постоянные коронки боковых отделов верхней и нижней челюсти (рис. 12).

 

Рис. 12. Компьютерное моделирование боковых коронок с опорой на зубах и имплантатах.

Fig. 12. Computer-aided design of posterior crowns supported by teeth and implants.

 

Зафиксированы индивидуальные абатменты на верхней и нижней челюсти (рис. 13). Установлены постоянные коронки в боковых отделах (рис. 14).

 

Рис. 13. Индивидуальные абатменты, зафиксированные на верхней и нижней челюсти.

Fig. 13. Custom abutments fixed in the maxilla and mandible.

 

Рис. 14. Постоянные коронки, установленные в боковых отделах. Произведена ретракция десны передних зубов верхней и нижней челюсти.

Fig. 14. Definitive crowns placed in the posterior segments. Gingival retraction of the maxillary and mandibular anterior teeth was performed.

 

Пациенту перед снятием оттисков для изготовления постоянных коронок для передней группы зубов на верхней и нижней челюсти проведена ретракция десны. Использована методика двойных нитей (рис. 14).

В программе Exocad смоделированы постоянные коронки передней группы зубов для верхней и нижней челюсти (рис. 15).

 

Рис. 15. Компьютерное моделирование передних коронок.

Fig. 15. Computer-aided design of anterior crowns.

 

Изготовлены прототипы постоянных коронок для согласования их формы с пациентом, а также для регистрации центральной окклюзии (рис. 16).

 

Рис. 16. Прототипы постоянных коронок в полости рта.

Fig. 16. Prototypes of definitive crowns in the oral cavity.

 

Фотографии постоянных коронок в полости рта (рис. 17, 18).

 

Рис. 17. Фотографии постоянных коронок: а — передняя проекция; b, c — боковые проекции.

Fig. 17. Definitive crowns: а—frontal view; b, c—lateral views.

 

Рис. 18. Окклюзионные фотографии постоянных коронок.

Fig. 18. Occlusal views of the definitive crowns.

 

Фотография улыбки пациента с постоянными коронками (рис. 19).

 

Рис. 19. Фотография улыбки пациента после проведения стоматологического лечения.

Fig. 19. Photograph of the patient’s smile after dental treatment.

 

Компьютерная томограмма зубов верхней и нижней челюсти после проведения стоматологического лечения представлена на рис. 20.

 

Рис. 20. Компьютерная томограмма зубов после проведения стоматологического лечения.

Fig. 20. Computed tomography scan of the teeth after completion of dental treatment.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Ведущим облигатным симптомом синдрома вынужденного положения нижней челюсти является смещение нижней челюсти при смыкании зубных рядов в нефизиологичную позицию, регистрируемое в ходе клинического, лабораторного и лучевого обследования.

Причины смещения нижней челюсти в трансверзальном и сагиттальном направлениях формируются под влиянием различных этиологических факторов. К числу наиболее значимых относятся наличие зубочелюстных аномалий и деформаций, нарушения процессов прорезывания зубов, а также отсутствие стабильных окклюзионных контактов. Последние могут развиваться вследствие утраты дистальной опоры у пациентов с частичной адентией или повышенной стираемостью твёрдых тканей зубов, а также в результате изменений окклюзионных взаимоотношений после проведённого стоматологического лечения, включающего ортодонтическую, ортопедическую и терапевтическую коррекцию.

Указанные этиологические факторы способны вызывать устойчивое смещение нижней челюсти из центрального положения, что обусловливает необходимость комплексного диагностического подхода и дифференцированной тактики лечения [11, 12].

В представленном клиническом случае у пациентки после первичного позиционирования нижней челюсти с помощью метода чрескожной электронейростимуляции был осуществлён этап уточнения её положения. Для этого применяли стабилизирующую капу, позволяющую минимизировать влияние окклюзионных контактов на позицию челюсти. Проведена динамическая оценка положения нижней челюсти в состоянии функционального покоя жевательной мускулатуры с последующим выполнением ортопедического лечения с опорой на зубы и дентальные имплантаты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностика и лечение синдрома вынужденного положения нижней челюсти, проявляющегося совокупностью характерных симптомов, должны носить строго индивидуальный характер. В статье представлен клинический случай, иллюстрирующий поэтапный процесс лечения пациента с данной патологией. Использование разработанного комплексного подхода способствует повышению эффективности реабилитации пациентов с данной патологией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Р.А. Фадеев — проведение исследования; В.В. Паршин — написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи; В.М. Оромян — проведение исследования; Т.И. Исаев — проведение исследования. Все авторы одобрили рукопись, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Благодарности. Авторы признательны среднему медицинскому персоналу НИИ Стоматологии и ЧЛХ ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург) за помощь в оказании стоматологического лечения. Отдельную благодарность выражаем зубным техникам М.Л. Соловьёву и О.Г. Умыскову.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова (протокол № 10 от 11.10.2023). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентки на публикацию медицинских данных и фотографий

Источники финансирования. Лечение пациента было проведено на базе НИИ Стоматологии и ЧЛХ ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург).

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: R.A. Fadeev: investigation; V.V. Parshin: writing—original draft, writing—review & editing; V.M. Oromyan: investigation; T.I. Isaev: investigation. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Acknowledgments: The authors express their gratitude to the nursing staff of the Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University (Saint Petersburg), for their assistance in providing dental care. Special thanks are extended to dental technicians M.L. Solovyov and O.G. Umyskov.

Ethics approval: The study was approved by the Local Ethics Committee of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (Minutes No. 10 dated October 11, 2023). All participants provided written informed consent to participate in the study.

Consent for publication: Written informed consent was obtained from the patient for publication of personal data, including photographs, in a scientific journal.

Funding sources: The treatment was carried out at the Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University (Saint Petersburg).

Disclosure of interests: The author has no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images or data) was used in this article.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, as no new data was collected or created.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved one external reviewer, a member of the Editorial Board, and the inhouse science editor.

 

¹ Научное открытие № А-692/06.06.2023. Фадеев Р.А., Паршин В.В., Кудрявцева О.А. Явление функциональной адаптации/дезадаптации организма человека к вынужденному положению нижней челюсти. Москва: Российская академия естественных наук.

About the authors

Roman A. Fadeev

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: sobol.rf@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3467-4479
SPIN-code: 4556-5177

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Vasiliy V. Parshin

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: vasiliy-v-parshin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3783-3412
SPIN-code: 5164-0998

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Vagan M. Oromyan

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: vagan-oromyan@szgmu.ru
ORCID iD: 0009-0002-0366-303X
SPIN-code: 2078-9155

MD, Cand. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Tazhudin I. Isaev

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: tazhudinisaev@yandex.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files