Management and prevention of chronic lip fissures in a subarctic climate

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Наиболее опасная форма заболевания губ — хроническая рецидивирующая трещина губы (хейлит), которая имеет широкое распространение и влияет на качество жизни человека, представляет трудности в лечении и имеет тенденцию к малигнизации. При осмотре заболевание характеризуется как линейный дефект красной каймы губ в сочетании с гиперемией и отеком, локализующимся преимущественно посередине нижней губы, но, по наблюдениям, могут поражаться комиссуры и боковые отделы обеих губ, вовлекаться в поражение кожная и слизистая части [1, 2].

Особенно тяжело проходит течение хронических трещин губ в условиях субарктического климата. Пациенты этой климатической зоны находятся под воздействием комплекса неблагоприятных факторов окружающей среды [3]. Многочисленные изменения ряда биохимических параметров способствуют формированию «полярного» типа метаболизма. Геомагнитная нестабильность заполярных широт отрицательно влияет на суточный физиологический ритм человека, увеличивается гемодинамика, повышается выброс кортизола и адреналина. Организм человека стабильно находится в состоянии гормонального стресса [4, 5]. Особенности метеорологических условий субарктического климата при повреждающем воздействии высокой влажности и низких температур снижают защитные свойства эпителия губ [6]. Длительное влияние низких температур в сочетании с высокой влажностью нарушает регуляцию программы дифференцировки кератиноцитов в корнеоциты и приводит к ослаблению механического барьера. Доказано, что влажность влияет на восприимчивость тканей к механическому и температурному воздействию и провоцирует клеточное разрушение, при этом снижается эластичность, меняется организация белковых клеточных структур и липидов, происходит гидратация эпидермиса. Высокий уровень относительной влажности замедляет восстановление эпидермального барьера. При воздействии экстремальных факторов окружающей среды субарктического климата происходит повреждение рогового слоя губ, запускается перекисное окисление липидов, в результате потери эластичности ткани происходит нарушение целостности эпителия, это обуславливает появление серединного линейного дефекта в виде хронической трещины губы. В связи с тем, что губы постоянно двигаются, участвуют в акте жевания, речи, мимической активности, подвергаются воздействию метеорологических факторов, такое хроническое повреждение тканей блокирует нарушение целостности тканей в длительном воспалительном состоянии, обильной нейтрофильной инфильтрацией с ассоциированными активными формами кислорода и персистирующей выработкой медиаторов воспаления [6–8], поддерживающими цикл, течение хронических трещин губ отягощается, регенерация затормаживается.

Цель

Повышение эффективности лечения и профилактики хронических трещин губ в условиях субарктического климата.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Было проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование.

Условия проведения исследования

В исследовании приняли участие 72 пациента в возрасте от 18 до 55 лет, постоянно проживающие в северной части Мурманской области, из них женского пола 19,44% (14 человек), мужского — 80,56% (58 человек). На прием к врачу-стоматологу все пациенты обратились с целью лечения кариеса или осложненных форм кариеса, в ходе стоматологического осмотра было выявлено поражение губ в виде линейного дефекта. Хроническая трещина губы у пациентов характеризовалась длительным (более 3 лет) и устойчивым повреждением кожных покровов губ, проявляющимся в виде глубоких, плохо заживающих трещин на поверхности губ. В ходе опроса пациенты отметили регулярное ощущение жжения, дискомфорта и болезненности при движении губ или при приеме пищи. При осмотре в области повреждений наблюдаются сухость, шелушение и гиперемия. Изъязвления сопровождались воспалением.

Критерии отбора

Критерии включения: пациенты с диагнозом «хроническая рецидивирующая трещина губы», которая присутствует в анамнезе (со слов пациентов) более 3 лет, с ранее назначаемым неуспешным самолечением или лечением врачей-клиницистов ланолином, вазелином, прополисной мазью, органическими маслами и т. д.

Критерии исключения: возраст моложе 18 или старше 55 лет; наличие эндокринных нарушений; заболевания сердечно-сосудистой системы или кроветворной системы; психические расстройства или наркологический анамнез; сахарный диабет обоих типов; ВИЧ-инфекция; гепатиты В и С; злокачественные опухоли; беременность и период грудного вскармливания; прием гормональных контрацептивов, анаболических стероидов, лекарственных средств или биологически активных добавок с витамином D3. Также исключены пациенты с риском развития гиперкальциемии (например, при почечной недостаточности, саркоидозе и подобных состояниях), использующие ретиноиды местно.

Подбор участников в группы

Пациенты были разделены на 3 группы (табл. 1). В основную группу (ОГ) вошли 27 пациентов, которые получали комплексную терапию, основанную на физиотерапевтическом лечении с помощью аппарата с низкоуровневым лазерным излучением красного света «Светозар» (Россия), витаминной (колекальциферол и ретинол+витамин Е — по инструкции), антиоксидантной терапии (препарат, содержащий тилметилгидроксипиридина сукцинат, в соответствии с инструкцией) и применении комплексных глюкокортикоидных мазей 5 дней (бетаметазон+гентамицин+ клотримазол иои гидрокортизон+натамицин+неомицин) на ночь адгезивные пленки с солкосерилом, далее — мазь, содержащую диоксометилтетрагидропиримидин, 3 раза в день до полной эпителизации. Профилактика заключалась в применении профилактических доз витамина D 1000 МЕ и использовании бальзама для губ Элабиум»¹. Средство изготавливалось врачом-стоматологом на водяной бане при температуре 55–60°C на основе масла какао, с добавлением ягодного воска, облепихового масла, вазелина, диметикона, D-пантенола 75W в следующем соотношении компонентов (мас.%): масло какао 2,12±0,3 г (42,4±6%), ягодный воск 1,30±0,2 г (26±4%), облепиховое масло 0,30±0,05 г (6±1%), вазелин 0,98±0,1 г (19,6±2%), диметикон 0,20±0,05 г (4%±1%), D-пантенол 75W 0,10±0,03 г (2±0,6%) [9]. Перед назначением витаминной терапии пациентам ОГ был определен уровень витамина D в крови, установлено, что у 100% обследуемых уровень витамина D находился ниже референсных значений, от 10,6 до 25,1 нг/мл. Лечение препаратом витамина D проводили в соответствии с Клиническими рекомендациями «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика».

В контрольную группу (КГ) 1 вошли 23 пациента, им было назначено применение комплексных глюкокортикоидных мазей (бетаметазон+гентамицин+клотримазол и гидрокортизон+натамицин+неомицин) сроком на 5 дней, далее — облепиховое масло до полной эпителизации. В КГ 2 вошли 22 пациента, лечение проводилось коллагеновым гидрогелем «Эмалан» до полной эпителизации. Профилактика обеих КГ не имела специфических назначений и ограничивалась рекомендациями использовать облепиховое масло, масло ши/какао или бальзамы для губ без уточнения.

До начала исследования все пациенты подписали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Наблюдение за пациентами велось в течение 1 года. Бальзам для губ «Элабиум» для пациентов ОГ изготавливался индивидуально на протяжении всего исследования.

Нормальность распределения данных проводилась с использованием теста Шапиро–Уилка, однородность дисперсий — с помощью теста Левене. При выборе методов сравнения между группами проводился однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Показатели исследования

Средние сроки эпителизации (М±SD) в ОГ составили 7,7±0,3 сут, в КГ 1 — 13,9±1,5 сут, КГ 2 — 16,8±1,2сут. В КГ 2 12 пациентов (54,55%) достигли терапевтического эффекта. Средние сроки эпителизации оказались значительно короче в ОГ по сравнению с обеими КГ (p <0,001). Доля пациентов, достигших терапевтического эффекта в группе № 2 — более половины (54,55%), что указывает на эффективность терапии. Тем не менее после анализа полученных данных выявлено, что использование коллагенового геля «Эмалан»² (Россия) в лечении хронических трещин губ в условиях субарктического климата оказалось неэффективным у 45,45% пациентов в связи с тем, что в суровых климатических условиях обмен веществ в тканях замедляется, и это может снижать эффективность компонентов геля. Гель «Эмалан», по данным ряда авторов [10, 11], оказывался эффективным в лечении хронических трещин губ. В его составе содержатся коллаген, аллантоин, эмоксипин, димексид, что позволяет включить данный препарат в тактику лечения хронических трещин губ. Однако в условиях субарктического климата использование только геля «Эмалан» оказалось недостаточным для эффективного лечения. Пациенты КГ 1, получавшие лечение комплексными глюкокортикоидными мазями, полностью достигли терапевтического эффекта. Бетаметазон+гентамицин+клотримазол и гидрокортизон+натамицин+неомицин — это комбинированные препараты, в состав которых входят глюкокортикостероиды, антибиотики и противогрибковые средства. Их эффективность при лечении хронических трещин губ, особенно в условиях субарктического климата, объясняется сочетанием следующих факторов. В составе обоих препаратов есть кортикостероиды, хронические трещины губ имеют высокую микробную контаминацию, особенно при частом облизывании губ или плохой гигиене [12]. Антибактериальные вещества в составе препаратов устраняют бактериальную инфекцию, препятствуют ее распространению, создают условия для ускорения заживления. На фоне «полярного стресса» возможно развитие кандидоза, антимикотические компоненты борются с грибками рода Candida и предотвращают связанные с ними осложнения. Такие сочетания бетаметазон+гентамицин+клотримазол и гидрокортизон+натамицин+неомицин, воздействуют на все звенья патологического процесса: воспаление, бактериальную и грибковую инфекцию. При этом препараты рекомендовано применять ограниченное время из-за риска развития побочных эффектов, поэтому врачу-стоматологу необходимо внимательно относиться к назначению их пациентам.

Средние сроки эпителизации в ОГ значительно отличаются по сравнению с КГ (p <0,05). Это свидетельствует о более быстром заживлении трещин на губах у пациентов ОГ, что может свидетельствовать об эффективности применяемого лечения, основанного на физиотерапии, витаминной и антиоксидантной терапии с применением комплексных глюкокортикоидных препаратов. При этом лечение хронических трещин губ основывалось не только на грамотном алгоритме лечения, но и на ответственном отношении пациентов к выполнению рекомендаций врача.

Средние сроки ремиссии (М±SD) ОГ составили 10,2±0,3 мес., при этом лишь 5 человек (18,51%) из ОГ обратились в течение 1 года с жалобами на рецидив. В КГ 1 срок ремиссии ограничился 5,3±0,4 мес., в КГ 2 — 4,7±0,2 мес. Средний срок ремиссии в ОГ значительно выше по сравнению с обеими КГ. Различия статистически значимы (p < 0,05).

После анализа результатов сроков ремиссии у пациентов КГ было выделено 2 гипотезы. Первая — причиной короткого срока ремиссии у пациентов КГ является отсутствие комплексного подхода в лечении, а также антиоксидантной и витаминной терапии. На данном этапе научных исследований установлены только предрасполагающие факторы, но этиология хронической трещины губы однозначно не установлена. После устранения симптомов заболевания на этапе непосредственного лечения не были предприняты меры для коррекции системных факторов, на которые влияют неблагоприятные условия субарктического климата заполярного региона.

Вторая гипотеза основана на отсутствии определенности в назначении средств для профилактики. Как правило, врачи при составлении рекомендаций профилактических мер назначают гигиенические средства для губ без уточнения содержащихся в них компонентов или органические масла. В данном случае пациенты обеих КГ не получали конкретизированных рекомендаций, соответственно, у них не было четкого понимания важности поддержания липидного барьера. Кроме того, органические масла неудобны в применении, образуют на губах дискомфортную пленочную текстуру. Согласно данным опроса, пациенты КГ практически не применяли или применяли только в 1-й месяц после окончания терапии рекомендованные для профилактики средства.

Таким образом, оптимальным патогенетическим лечением хронической трещины губы в условиях субарктического климата является назначение комплексных глюкокортикоидных мазей. Однако изолированное местное лечение является иррациональным и устраняет проявления заболевания на короткий срок. С целью достижения долгосрочной ремиссии хронических трещин губ необходим комплексный подход к профилактике на этапе начала лечения: назначение витаминной терапии, компенсация оксидативного стресса заполярного региона. Врачу важно дать четкую рекомендацию по выбору профилактического средства для поддержания липидного барьера губ. В данном исследовании бальзам для губ «Элабиум» имеет оптимальный состав и удобен в использовании на регулярной основе. При этом результаты лечения и профилактики хронических трещин губ зависят в том числе от ответственного отношения пациента к выполнению рекомендаций врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанный алгоритм комплексного лечения хейлитов в субарктическом климате, включающий прием препаратов колекальциферола, витаминов A и E, антиоксидантов, применение комплексных глюкокортикоидных мазей, стимуляторов регенерации местного действия, воздействие лазерным светом красного спектра при длине волны 665±15 нм, демонстрирует лучшую эффективность при эпителизации хронических трещин губ (p <0,05).

В профилактике хронических трещин губ в неблагоприятных климатических условиях помимо устранения провоцирующих факторов необходимо применения витамина D в профилактических дозах. Регулярное поддержание липидного слоя путем назначения сбалансированного по составу бальзама для губ «Элабиум», после применения которого установлено снижение рецидивов и увеличение срока периода ремиссии у пациентов ОГ по сравнению с КГ (p <0,05).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад автора. Л.И. Исаева — сбор теоретической информации по теме исследования, ведение амбулаторного лечения пациентов, статистическая обработка данных.

Согласие на публикацию. Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия на участие в исследовании.

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Раскрытие интересов. Автор заявляет об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два рецензента: внутренний и внешний.

ADDITIONAL INFO

Author contribution: L.I. Isaeva: investigation, formal analysis.

Consent for publication: All participants provided written informed consent to participate in the study.

Funding source: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: The authors did not use previously published information (text, illustrations, data) to create this paper.

Data availability statement: All the data obtained in this study is available in the article.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer review: This work was submitted to the journal on its own initiative and reviewed according to the usual procedure. Two reviewers participated in the review: internal and external.

¹ Косметическое средство, не зарегистрировано как ЛС в РФ.

² Изделие медицинского назначения, не зарегистрировано как ЛС в РФ.

About the authors

Lyudmila I. Isaeva

Author for correspondence.
Email: dr.isaeva.li@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6475-8521
SPIN-code: 5123-4142

Resident, Cand. Sci. (Medicine)

References

Supplementary files